前颅底外伤性脑脊液鼻漏的CT诊断及手术治疗

作者:滕问天;李清水;张伟恒;卢家章 刊名:临床医学工程 上传者:王树坤

【摘要】目的探讨螺旋CT及重建影像对前颅底外伤性脑脊液鼻漏的诊断价值和合适的前颅窝重建漏口治疗鼻漏的手术方式。方法 12例经临床诊断为脑脊液鼻漏患者,先经螺旋CT扫描,后在工作站上进行三维重建,显示前颅窝骨折和漏口位置、形态;在三维联动图像上显示漏口与副鼻窦之间的关系,对漏口的大小及窦腔的容积进行了测量;依据CT影像资料,对患者进行了手术治疗。结果 CT影像可以明确显示外伤性前颅底脑脊液鼻漏的位置、数量和破损形态;三维联动重建影像并能显示破口与副鼻窦之间的关系,为指导手术提供了影像学依据。"三明治"式样的前颅底重建修补方法可临床治愈脑脊液鼻漏,术后未见复发。结论螺旋CT对颅前窝脑脊液鼻漏有重要的诊断价值,为指导手术方式提供了一定的影像学依据。"三明治"式样的前颅底重建修补方法可临床治愈脑脊液鼻漏。

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脑脊液鼻漏是前颅窝骨折的常见并发症之一,其发生率高达39%[1]。虽然其中大部分可以通过保守治疗自愈,但长久不愈者,可导致颅内感染等严重并发症。鉴于术前显示漏口的定位诊断是手术治疗的关键,对颅底重建的成功至关重要。本研究对我院经螺旋CT重建定位诊断,并行手术治疗的病例进行了回顾性分析,目的在于探讨螺旋CT及重建影像对前颅底外伤性脑脊液鼻漏的诊断价值和合适的前颅窝重建漏口治疗鼻漏的手术方式。1临床资料及手术方法1.1病例资料收集我院2009年2月至2013年1月期间,经保守治疗无效后采用前颅窝重建治疗前颅窝脑脊液鼻漏病例12例,年龄18~54岁,平均39.4岁。临床表现为头痛,意识障碍,嗅觉丧失等,其中一名患者右侧视觉丧失。病例中8例为交通事故所致,4例为高空坠落伤。患者有单侧或双侧鼻腔流出清水,经生化检查证实为脑脊液,经过完全保守治疗3周后证实无效,后采取了外科手术治疗。1.2扫描及重建方法患者仰卧在扫描床上,扫描范围从鼻尖下缘至额窦顶部。机器为GEBrightSpeedEliteSelect16排CT机,常规螺旋容积扫描,层厚2mm,进床速度3~4.5mm/s,管电压120KV,管电流130mA。扫描数据经CT机1.0mm骨重建后送往AW4.5工作站进行三维软组织重建和骨重建。在三维联动的轴位、矢状位、冠状位像上进行反复观察测量。以广窗宽低窗位显示脑膜情况,以窄窗宽高窗位显示骨折情况。在三维联动图上反复拖拉光标显示颅底破口的位置、数量、最大经线值及窦腔的容积,测量破口的经线值和测量破口与明显骨性标志的距离,并适时进行摄片保存。1.3手术方法根据CT所示前颅窝骨折及颅底缺损的位置采用在额骨偏左、或偏右侧处用铣刀开启额骨骨瓣,经硬膜外入路手术,切口下缘尽可能接近前颅窝底。对于颅内压力较高者,可在外侧裂处切开硬脑膜,放出部分脑脊液,使脑组织因重力自然下垂,便于向上翻起颅底硬脑膜进行探查。术中清除漏口局部粘连或坏死组织。对于漏口宽度<5mm者,可密切缝合或以自体同源材料如肌肉或游离腱膜进行修补。对于漏口宽度>5mm者,如在我们的病例中,2例一侧额窦缺损较大,我们进行了前颅窝底的重建。具体方法是:先将额窦内的粘膜反转向下推挤,后用颞肌组织将额窦腔填满,上面再用破碎骨片来进一步加强修补,破损硬脑膜先采用缝合,使破口缩小,后用脑膜补片修补,修补方法是在破损硬脑膜内缘外5mm处与脑膜补片单纯内外缝合,脑膜补片外缘留出约5mm宽,这5mm宽的脑膜补片用耳脑胶与硬脑膜粘合固定。这样一来,脑膜补片与脑膜结合更为牢固,形成我们所谓的“三明治”式样修补。修补漏口后将额叶脑组织复位,逐层关颅。2结果2.1CT在手术治疗颅底脑脊液鼻漏的指导作用CT轴位和重建片可以明确显示外伤性前颅底脑脊液鼻漏的位置、数量和颅底的破损形态(图1),三维联动重建影像并能显示破口与副鼻窦之间的关系(图2、3);CT能对颅底脑脊液鼻漏患者术后进行评估(图4)。2.2合适的手术修补方法的重要性本组12病例患者均一次修补成功,未见脑脊液鼻漏复发。对患者随访6个月,其中有10患者例术后可以正常工作,生活能够自理,另外2例则因颅脑外伤后遗症而导致生活不能完全自理。图1轴位组合像(图中显示前颅窝右侧颅底有2个漏口,并分别显示出漏口的形态:前面一个漏口与右侧额窦相通,后面漏口与筛窦相通)图2三维联动组合像(图中主要在轴位、冠状位及矢状位显示前面一个漏口与额窦的关系,以及漏口在额窦后壁的形态)图3三维联动组合像(图中主要在轴位、冠状位及矢状位显示后面一个漏口与筛窦的关系、与上鼻道的关系以及漏口在筛窦上面的形态)

参考文献

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