血液透析联合血液灌流治疗中抗凝剂的合理运用

作者:陈启光;周俊;肖义佳;王颖;黄朝莲 刊名:中国医药指南 上传者:罗红伟

【摘要】目的准确掌握抗凝剂的使用量。方法 23例慢性维持性血液透析患者入选本研究,随机分为对照组和实验组,在ACT监测下使用肝素抗凝,观察患者出凝血情况,及个体肝素使用剂量。结果 ACT监测下抗凝剂量差异大,抗凝时间目标值得到新的定位。结论血液透析抗凝剂的运用需ACT目标值达170~250s为经验性的安全范围。血液灌流在本实验中证实安全范围在300~350s不凝血也不引起出血。至于个体之间同批次灌流器为何肝素消耗量有不同差异,是否与比表面积孔容相关还有待进一步探讨。

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血液透析中抗凝剂的使用在临床已有多年的经验。但血液透析联合血液灌流使用抗凝剂的剂量还没有成熟的经验。从2011年8月起珠海健帆HA130二批次的灌流器使用后凝血普遍增多。由于透析器材料和结构与灌流器使用的材料形态、面积、功能都不相同,从而使抗凝剂的用量不相同。除去个体因素、血流量因素外,怎样能达到理想的抗凝效果,而又能保证治疗时间也不造成意外失血,目前还没有摸索到一个正确的定位。经用ACT监测(活化凝血时间)(activatedclottingtime,ACT)收集23例患者进行监测,初步确定了血液透析联合血液灌流治疗中ACT目标值和监测方法,进一步提高了治疗的成功率。1资料与方法1.1一般资料收集2011年8月至2012年12月在我院血液净化中心维持性血透的慢性肾功不全患者23例行ACT监测下使用肝素达到量化指标。随机分为2组:对照组和实验组,对照组8例,男性3例,女性5例,平均年龄(4711.5)岁。实验组15例,男性11例,女性4例,平均年龄(429)岁。选入标准:慢性维持性透析每周2~3次,病情稳定。透龄2年以上。动静脉内瘘、深静脉插管为治疗通道。血流量在200mL/min以上。血液灌流前24h未使用抗凝剂或促凝药物。体质量在50kg以上。排除标准:近期高危出血有严重不良事件,包括消化道出血、颅内出血、夹层动脉瘤、出血性心包炎等。大手术、肾活检72h内。高危水肿、脑水肿、肺水肿、心包大量积液、胸腹腔大量积液。以直接穿刺为治疗通道者。1.2治疗方法所有的患者均使用德国费森尤斯4008B透析机和PS160聚砜膜透析器,面积1.6m2。珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130树脂灌流器。血液透析联合血液灌流治疗为2h。对照组和实验组均作灌流前准备。用生理盐水2500mL冲洗灌流器和血路管,速度100~150mL/min,冲洗过程中怕打灌流器以排尽灌流器和管路中气体。然后用延长管将血透器和灌流器串联后用肝素12500u+生理盐水500mL闭路循环30min,使灌流器内树脂球充分肝素化。开始治疗前在用生理盐水500mL将肝素盐水冲出管路和灌流器。治疗中两组患者设置超滤量为300~400mL。对照组8例治疗27例次按珠海健帆生物科技股份有限公司使用说明书首剂肝素用量1mg/kg,追加量每小时16~20mg,灌流进行后每30min用生理盐水200mL冲洗,观察凝血情况,并仔细察看树脂球是否随血流转动,如不转动用手拍击灌流器,仍不转动表示有凝血倾向。应立即追加肝素。如伴有静脉压升高说明凝血逆转困难。实验组15例治疗88次所有受试者均签知情同意书,作床旁ACT监测,用8mm玻璃管加入4%白陶土,在37恒温箱中预热5min,用1mL的空针抽血0.5mL注入试管内充分混匀,同时开动秒表计时放置60s后无凝血即每10s观察1次,直到试管内出现凝血小颗粒时计出ACT时间为基础ACT值(正常值80~120s)测出,此时静脉注射试探肝素量10~12mg体内循环3min后抽血测出ACT值,如试探肝素量后ACT值已达到目标值300~350s可开始治疗,如ACT值未达到目标值应根据肝素药代动力学测出肝素敏感系数,根据敏感系数决定补足肝素用量,3min后再次测出ACT值确定达到目标值后可开始治疗。血流量设置在200~250mL/min同时用肝素泵推注肝素量6~20mg/h,30min监测ACT一次并用生理盐水100~200mL冲洗一次观察凝血情况,根据ACT值调整肝素追加用量,同时用肉眼或借助电筒光观察灌流器中树脂球是否随血流转动,拍打灌流器时能否散开,静脉压是否升高,如

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