我国电子病历之证据资格探析

作者:李易珊; 刊名:广西政法管理干部学院学报 上传者:黄连欣

【摘要】随着信息技术的发展,电子病历正以其高效、便捷的天然优势逐渐取代传统纸质病历的支配地位.在医疗损害赔偿诉讼领域,因我国《侵权责任法》明确将“隐匿、伪造、篡改”病历作为推定医疗机构有过错的情形之一,患者往往以病历存在瑕疵为由,拒绝基于病历而开展的司法鉴定活动.病历作为医疗诉讼的关键性证据不言而喻.然因我国电子证据相关立法的滞后,电子病历的证据属性一度模糊不清,其应纳入何种法定证据种类进而获得证据资格上的肯认,仍待探讨.又因电子病历容易被不留痕迹地加以篡改、制作及修改时惯用“复制+粘贴”的手法、制作与保管主体为纠纷一方,其客观性、关联性、合法性都备受质疑.判断电子病历有无证据资格,关键在于审查其是否满足“证据三性”上的特殊要求.

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随着信息技术的进步,电子病历的应用面呈扩张之势。作为医疗损害赔偿诉讼中举足轻重的一种证据材料,电子病历可以直观反映医疗机构在救治患者的过程中有无过错。尤其是在我国《侵权责任法》修正过去概由医疗机构负责证明医疗行为与损害结果之间无因果关系且无医疗过错的“宽泛式”推定过错责任原则、确立起医疗侵权的一般过错责任原则后,推定过错责任的适用范围被限于三种情形:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;伪造、篡改或者销毁病历资料。不难发现,后两种情形都与病历息息相关,而第一种情形也同样包括病历的制作、保管或修改违反诊疗规范的问题。照此,病历在现实生活中发展为患者维权的“频繁主张”也就不难理解。然而,这在实践中却已引发以下弊端:患者一概以病历存在瑕疵为由不予认可,进而拒绝任何以病历为基础的司法鉴定活动,遂导致鉴定工作难以开展、案件审理进入僵局。在涉及电子病历的案件中,上述弊端更易发生。一方面,这是由于我国电子证据相关立法滞后,电子病历的证据属性一度模糊不清,其应纳入何种法定证据种类进而获得证据资格上的肯认,仍待探讨,遂为医患双方的各执一词留下极大空间患者将质疑一切于其不利的电子病历的证据资格。另一方面,则是由于电子病历容易被不留痕迹地加以篡改、制作及修改时惯用“复制+粘贴”的手法、制作与保管主体为纠纷一方,以上特征导致其客观性、关联性、合法性都备受质疑。尤其是在客观性方面,与传统纸质病历相比,患者对电子病历的真伪持高度怀疑态度。归根结底,证据材料唯有具备“证据三性”才能成为定案依据,也才具备证据资格;对电子病历是否具备证据资格以及在何种条件下肯认其证据资格的不同认识,是导致医患双方产生分歧的主要原因。本文尝试从证据属性的界定与“证据三性”的保障两个方面切入,对我国电子病历的证据资格加以探讨。一、电子病历之概念及特征分析电子病历伴随医院内部管理网络化和Internet全球化发展而生,是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物,也是现代化医院病案管理的必然趋势[1]。在探讨电子病历的证据资格前,对电子病历的界定不可或缺。对电子病历概念的界定,直接影响后续对电子病历证据属性的分析;而对电子病历特征的界定,则与“证据三性”的保障问题息息相关。(一)电子病历之概念厘定在2010年《电子病历基本规范(试行)》(下文简称《规范》)出台前,学界对电子病历的概念主要包含以下观点:(1)“信息+过程”说。认为电子病历是将传统纸病历完全电子化,其包含纸张病历的原有内容并反映患者整个医疗过程、储存患者全部医疗保健信息,乃个人医疗保健信息及其相关处理过程综合化的体现[2]38;(2)信息系统说。认为电子病历是包含纸张病历的所有医疗信息并具备信息共享、警示功能和资料提供等诸多功能的智能型计算机信息系统[3];(3)区分形态说。认为电子病历存在三种发展形态,即“CPREMREHR”1。其中,CPR借助计算机手段记录病历;EMR主要利用信息系统对患者的疾病信息进行记录、传输和共享;EHR则不仅是患者的疾病信息,还包含个人的健康保健信息、公共卫生信息,类似于个人健康档案[4]178;(4)纸质病历电子化说。认为电子病历不过是纸质病历的载体发生转变,表现为借助计算机软件制作、最终打印成纸质版本并交由医务人员手写签名的病历。笔者认为,区分形态说反映了域外电子病历的发展趋势,即从纸质病历电子化到局域网信息系统(医疗系统内部),再到广域网信息系统(医疗、社保、卫生系统等)的渐进过程。就我国而言,当前电子病历尚停留在局域网信息系统中的初级阶段,即并未形成

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