外伤性脑脊液鼻漏14例开颅手术体会

作者:赵卫良;缪国专; 刊名:武警医学 上传者:薄改丽

【摘要】@@

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外伤性脑脊液鼻漏是指头部外伤后脑脊液经颅底副鼻窦从鼻腔内流出,是颅脑损伤特别是前颅窝底骨折的常见并发症之一。有研究表明,在伴有前颅窝底骨折的脑外伤患者中约16%伴有脑脊液鼻漏[1]。多数患者经非手术治疗后可痊愈,但仍有一些病例迁延数年不愈。因脑脊液鼻漏可诱发颅内感染、血肿等严重的并发症,目前认为伤后非手术治疗7~14d以上漏液或自愈后再次复发者需手术治疗。我科2010-12至2015-12共收治14例需开颅手术的外伤性脑脊液鼻漏患者,术前采用头部CT薄层扫描+脑池造影检查,术中采用冠切硬膜内、外自体组织修补,术后效果满意。1临床资料1.1一般资料本研究共入选14例患者,男性10例,女性4例。年龄22~49岁。病因:车祸伤12例,高处坠落伤2例。4例患者伤后立即发生脑脊液漏,伤后1周内发生脑脊液漏3例,伤后1周至3周发生7例。头部CT检查发现额骨多发骨折伴颅内积气9例,单一骨折线2例,未发现明显骨折线3例。诊断方法:常规行头部CT薄层扫描+脑池造影检查发现前颅窝底明显漏口和骨折11例,无明显异常者3例。无明显前颅窝底骨折者留取鼻腔内溢出液行糖含量检查明确诊断。临床表现均为间断性一侧或双侧鼻腔内清亮液体流出,低头或咳嗽时加重。非手术治疗采用调整体位、脱水、间断腰椎穿刺、腰椎置管等方法,持续1个月以上均未见好转。1.2入选标准有明确的头部外伤史;脑脊液鼻漏伤后持续1个月以上并经正规非手术治疗未见好转者;影像学检查明确前颅窝底骨折并与副鼻窦相通或收集漏出液证实为脑脊液;术前资料齐全且术后随访完全者。排除标准:其他非外伤性原因导致的脑脊液鼻漏;临床资料不全者;脑脊液鼻漏发生未到1个月且有可能经非手术治疗自愈者。1.3手术方法手术患者均采用发迹内冠状切口额下经硬膜外、硬膜下联合入路手术治疗。如根据术前CT检查结果漏口累及中线两侧,则取双额部骨瓣,中间不留骨桥;如漏口位于一侧,则取单侧额骨骨瓣。如术前检查未发现明显漏口的患者采用冠状切口双额下开颅。根据术前检查显示的漏口位置,首先从硬膜外向前颅窝底漏口位置探查,通常可发现脑组织自破裂硬脑膜处疝出,并粘连在颅底骨折裂口处。硬膜外的脑组织及炎性增生组织通常给予清除。与骨性漏口相通的蝶窦、筛窦、额窦,需尽量清除其内的粘膜,并使用自身肌肉组织填塞漏口。术前未发现漏口者,首先沿受伤侧开始硬膜外寻找漏口,发现前颅窝底骨折线的可沿骨折线寻找。硬膜下入路需打开额部硬脑膜并上抬额叶脑组织,显露颅底硬脑膜并寻找漏口,必要时需打开外侧裂池等释放脑脊液。漏口位置一般多位于额窦或筛窦附近,漏口内嵌有蛛网膜及坏死脑组织;将突入漏口的蛛网膜和坏死脑组织取出,并清除漏口周围炎性渗出物,探查周围有无其他漏口后使用自身颞肌组织压榨后填塞,必要时使用人工硬脑膜贴覆,确保漏口严密封堵。修补后硬脑膜内外均用含万古霉素的生理盐水反复冲洗,骨瓣还纳固定后,于皮下留置1根引流管,引流48h后根据引流液情况拔除。术后患者保持半卧位,给予润肠,禁止用力咳嗽、擤鼻等动作,围手术期常规抗生素预防感染。1.4结果11例在术前根据CT扫描+脑池造影发现漏口的在术中得到明确证实。3例术前未发现漏口的患者,术中在额窦或筛窦等处发现骨折微小漏口。漏口周围均可见黄白色软化脑组织或肉芽组织疝入。14例患者均一次性修补成功,脑脊液鼻漏术后消失,住院时间2~3周,出院后随访6~12个月均无复发。2讨论外伤后脑脊液鼻漏多见于车祸伤或高处跌落上,额部遭受暴力冲击致额窦后壁、筛板骨折等处骨折,同时导致颅底硬脑膜撕裂及额底脑组织挫裂伤,使脑脊液从骨折缝经鼻腔流出,使颅腔与外界交通形成漏道[2

参考文献

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