立体定向排空术和保守治疗高血压脑出血前瞻性临床对照研究

作者:李智伟;马春晓;赵书生;付卯宏 刊名:山西医科大学学报 上传者:万陆

【摘要】目的比较立体定向排空术和保守治疗高血压脑出血的疗效。方法符合标准的110例高血压脑出血患者分为两组:立体定向手术组48例与未行手术作保守治疗的对照组62例。结果立体定向手术组可明显缩短血肿吸收时间,与保守治疗组比较有非常显著的差异(P<0.01);定向组可明显缩短偏瘫及失语开始恢复的时间,与保守组比较有非常显著的差异(P<0.01);定向组较保守组可明显改善发病3个月后生活能力(P<0.01)。结论临床前瞻性对照研究证明立体定向排空术治疗高血压脑出血病人的疗效优于保守治疗;可挽救患者的脑功能,减少残疾发生。

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万方数据 ·616· 组之间具有可比性(见表1);两组患者均无死亡。 表1 两组病人一般情况比较 堂亘匡整太堂堂拯(』墨h垒些i丛盟曼延!1 2QQ堇生!Q旦:堑(三) ’P>0.05 2.2将两组病人血肿吸收时间、偏瘫及失语开始恢复时间及术后随访3个月生活能力(ADL分级)的结果进行统计分 析。结果见表2,3。立体定向手术组可明显缩短血肿吸收时间,与保守治疗组比较有非常显著的差异(P<0.01);立体定向手术组可明显缩短偏瘫及失语开始恢复的时间,与保守治疗组比较有显著性差异(P<0.01);立体定向手术组ADL工~Ⅱ级36例(75%)。保守治疗组ADL工~Ⅱ级21 例(33.9%),两组之间差异有显著性(P<0.01)。 表2 两组间血肿吸收时间、偏瘫和/或失语恢复时间比较(d) +P<0.01 表3 两组间3月后生活能力(ADL分级)比较例(%) +Z2=18.330,P<0.01 3讨论 高血压脑出血是中老年人的常见、多发病,采取手术还是内科治疗多有争议,不同意见主要集中在对两种疗法、疗效的对比,死亡率是否降低,神经功能恢复的可能性及其程度的比较等u J。多年以来,一直认为高血压脑出血的致病机制在于血肿的占位效应并造成血肿周边脑组织的缺姐坏死,故80年代以前大量采取开颅手术的方法清除血肿,但疗效 远不理想旧j,其主要原因可能为开颅术虽暴露较好,能迅速清除血肿及占位效应,但手术副损伤大,对脑组织干扰大[3I。 近年来,随着实验技术和影像学技术等相关技术的进步,对于高血压脑出血后的致病机制有了进一步的认识。目 前认为,高血压脑出血后部分病人可有占位效应和周边缺血,但在相当多的病人中,占位效应并不是主要的致病机制, 而血肿在凝结和随后的液化分解过程中所释放的凝血酶、补体、血红蛋白的降解物等物质均可造成高血压脑出血后的继发性损伤,在高血压脑出血的致病机制中非常重要[4~6]。以往对中等量(10--30 m1)幕上的脑出血,因其死亡率较低,故 多采用保守治疗,但其致残率往往较高。而当今最新的观点认为高血压脑出血的治疗应将提高患者的生存质量、减少残疾发生放在首位,因此,以外科方法清除血肿非常必要[7|,但 不应造成较大的副损伤,应以最小的损伤清除血肿[3|。 近年来,世界各地以立体定向技术治疗了大量的高血压脑出血病人,取得了较好的疗效。最近由Teemstra等完成了一个多中心随机化的立体定向手术与内科治疗高血压脑出血相对比的研究18j,共有71例高血压脑出血病人被随机化至立体定向手术组和内科治疗组,经过研究他们认为立体定向手术辅以尿激酶液化引流较内科治疗可以明显降低血肿体积并改善预后。国内也有大量的文献报道,但缺少前瞻性对照研究,影响对这一新技术的客观评价。我们对110例幕上高血压脑出血患者分别行立体定向手术及保守治疗,并对其疗效进行观察,证实立体定向血肿抽吸并尿激酶注射引流术可明显缩短血肿的吸收时间,偏瘫和俄失语开始恢复时间也明显早于保守组,术后3个月生活能力定向组亦明显优于保守组。其机制可能在于将血肿清除可解除对周围正常脑组织的压迫减轻继发性脑水肿,缩短脑血流恢复正常所需的时间,改善脑血氧供应【7|。另外,尽早清除血肿,阻断其液化分解产生的继发损害,从而挽救了脑细胞的功能[5,6|。我们认为,对于幕上高血压脑出血,出血量在20 rnl以上,意识处于嗜睡~浅昏迷之间的患者,应积极采用立体定向手术治疗,以改善患者的生活质量。至于立体定向手术的最佳适应证如血肿部位和血肿量,立体定向治疗ICH技术改进及其预后,尤其是长期随访的结果,有待于进一步研究。 参考

参考文献

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