全膝关节置换术后髌腱断裂1例

作者:季明华;关玉成;许刚;刘锐 刊名:西北国防医学杂志 上传者:汤二子

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患者,女,76岁。因右膝关节疼痛20年加重并行走困难2年收住。查体:右膝关节内翻畸形(25),关节伸屈活动受限(10~70),X线示关节增生骨赘形成并关节内翻,关节外侧间隙变窄,内侧间隙消失。既往糖尿病史10年余。入院行全膝关节置换术(InnexTM固定衬垫型膝关节系统),术后3d开始膝关节功能锻炼,1周扶步行器下地行走,2周出院时膝关节伸屈活动0~90,6周行走基本正常,膝关节伸屈活动0~100,关节无肿胀,拍片假体位置良好。术后2月余不慎滑倒,膝关节半屈曲位受力,即出现膝关节肿胀疼痛,伸膝无力。查膝局部肿胀压痛,髌腱正常轮廓消失,髌腱可触及凹陷,膝不能完全伸直,伸膝无力。X线示髌骨上移,胫骨结节处可见撕脱小骨片,关节假体位置良好。诊断膝关节髌腱断裂。随硬膜外麻醉下手术探查,见髌腱止点处自胫骨结节撕脱,手术髌腱止点重建后行髌骨横行骨道、髌骨上缘与胫骨结节骨道双重钢丝减张,调整钢丝张力以被动屈膝90时髌腱胫骨附着点缝合处无明显张力为宜。术后3d即开始被动屈膝关节练习(屈膝<90)和股四头肌等训练,术后3周主动关节功能锻炼并部分负重行走,3月复查关节活动度恢复术前水平,6月膝关节活动强度基本正常,效果满意。讨论:全膝关节置换术后发生伸膝装置结构断裂临床少见,通常肌腱断裂或撕脱多发生在胫骨结节的髌腱止点。类风湿性关节炎、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肥胖症及甲状腺功能亢进等全身疾病可能是易发因素,关节内多次注射激素亦可能有关,但直接原因仍是外伤所致。由于股四头肌强力收缩,髌腱被动拉长超过其承受张力而发生断裂。而手术因素亦不可忽视,术中手法粗暴使髌骨外脱位致髌腱止点受损、髌腱止点处不适当的松解、胫骨截骨过多等原因也易造成髌腱附着力减弱。此患者膝关节内翻畸形严重,胫骨内侧髁骨丢失较多,致胫骨截骨面紧贴髌腱止点上缘,可能是导致术后髌腱附着力减弱原因之一。髌腱断裂的主要症状是局部疼痛和行走困难。检查可见髌腱正常轮廓消失,髌腱处空虚及凹陷,主动伸膝时更为明显,但严重肿胀及局部血肿时此体征会被掩盖,需进一步检查,防止漏诊。膝不能完全伸直,伸膝无力,直腿抬高及主动伸膝试验阳性。X线示髌骨高位,胫骨结节处可见撕脱小骨片。髌腱断裂明确诊断后应立即手术。对急性髌腱断裂目前治疗主要根据断裂部位不同采用不同的方法:近髌骨下极起点处断裂,于髌骨下极钻孔缝合;髌腱体部断裂可直接缝合断端;髌腱胫骨附着点断裂,于胫骨结节钻孔缝合。根据术中情况是否钢丝减张,术后均需石膏外固定。膝关节置换术后由于安放胫骨假体及骨水泥固定,特别是假体柄安放在胫骨髓腔内偏前时,胫骨结节处骨皮质已很薄,可供钻孔缝合范围有限,对于髌腱胫骨附着点断裂钻孔缝合,固着力将明显减弱,易发生缝合处撕脱。而术后长时间石膏固定将严重影响膝关节屈伸功能,用双股钢丝减张,术中活动膝关节调整钢丝张力,使被动活动膝关节屈曲至90时髌腱附着点缝合处无明显张力,则术后无需石膏外固定,术后3d即可开始被动屈膝关节练习和股四头肌等张训练,但屈膝应<90,术后3周主动关节功能锻炼并部分负重行走,而不会对髌腱缝合修复部位产生牵拉影响愈合。全膝关节置换术后髌腱断裂1例@季明华$兰州军区乌鲁木齐总医院骨科!新疆乌鲁木齐830000 @关玉成$兰州军区乌鲁木齐总医院骨科!新疆乌鲁木齐830000 @许刚$兰州军区乌鲁木齐总医院骨科!新疆乌鲁木齐830000 @刘锐$兰州军区乌鲁木齐总医院骨科!新疆乌鲁木齐830000全膝关节置换;;术后;;髌腱;;断裂

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