医疗保险住院基金效益指数模型设计

作者:杨道祥 刊名:卫生经济研究 上传者:高涛

【摘要】现有对医疗保险基金使用效益的考核评价,由于指标单一,不能客观反映统筹基金的使用效率,容易造成基金沉淀或保障不足。本文利用指数的特点,选取影响医疗保险基金效益的相关因素指标,设计一个综合反映住院基金使用效益的指数模型,以期从总体上对统筹基金使用效益进行整体评价。

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我国的城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗在基金来源、统筹层次、保障水平等方面有着明显的区别,但以大病统筹为主的原则是基本一致的,在基金预算项目上也基本一致,主要项目为住院基金、门诊基金、特殊门诊基金和风险基金,门诊基金多以个人账户形式体现,风险基金以基金总额按比例提取。住院统筹形式的一致性,使住院基金可以以指数的形式对其效益进行考核评价和相互比较。但是目前的医疗保险考核评价指标体系中,没有一个指标能在宏观上对基金使用效益进行综合分析和评价,导致基金使用效益低下,基金沉淀或保障不足。本文利用指数的特点,选取影响医疗保险基金效益的相关因素指标,设计医疗保险住院基金效益指数模型,以期在宏观上对医疗保险住院基金效益进行考核和评价。一、模型简介1.住院基金效益指数的概念及主要构成指标住院基金效益指数是指在一定的统筹单位内,参保总体住院实际补偿率与参保总体住院理论可及补偿率的比值。参保总体住院实际补偿率,是指在统筹范围内,参保住院者实际平均补偿额与参保者平均出院费用的比值;参保总体住院理论可及补偿率,是指在统筹范围内,参保住院者人均理论可及补偿额与社会总体出院平均费用的比值。以统筹区域内社会总体住院率为标准,测算当年参保总体理论住院人次;再用当年可归集住院基金总额,除以当年参保总体理论住院人次,即为当年参保住院者人均理论可及补偿额。如果将医保住院基金效益指数记为W,经简化后,W=cdafg100其中,a为统筹单位内当年可归集的住院基金总额,等于人均住院基金额(b)乘以参保总人数(c);d为统筹单位内医保住院实际补偿率;f为统筹区域内社会总体住院率;g为统筹区域内社会总体出院平均费用。2.支撑住院基金效益指数的基本价值判断(1)基本统筹区域内人群总体住院率(社会总体住院率)为最合理住院率。(2)基本统筹区域内人群总体出院平均费用(社会总体出院平均费用)为最合理出院平均费用。(3)住院基金效益指数越高,住院基金效益越高。如果基金效益指数超过100,最主要的因素是医保出院平均费用或住院率低于社会出院平均费用和住院率。如果基金指数过低,有几个方面的因素:一是医保出院平均费用明显高于社会出院平均费用,医疗机构过度提供服务;二是实际补偿率过低,保障不足;三是医保住院率明显高于社会住院率;四是基金筹集水平过高,出现基金富余和沉淀。3.住院基金效益指数的案例案例1:某省某县2007年新农合住院基金效益指数某县2007年总人口64万人,参合人口(c)38.04万人,当年归集合作医疗基金为55元/人(中央财政20元、省级财政15元、县级财政5元、农民自缴15元)。基金预算:门诊基金10元/人,风险基金2.5元/人,体检基金3元/人,慢性病门诊基金2元/人,住院基金(b)37.5元/人。新农合住院实际补偿率(d)36.5%;社会总体住院率(f)5.1%;社会总体出院平均费用(g)2140元/人次。则W=38.043367.5.5%385..014%2140100=106分析:住院基金效益指数超过100,是因为该县新农合出院平均费用低于社会平均出院费用。案例2:某市某区2007年城镇职工基本医疗保险住院基金效益指数某区2007年总人口32万人,职工基本医疗保险参保人数(c)为69683人,当年归集住院基金(a)3954万元,住院实际补偿率(d)61.23%,社会总体住院率(f)为5.8%,医保住院率为6.69%,医保平均出院费用10084元,社会总体平均出院费用(g)为5496.46元。则W=6968361.23%5.8%5496.463954104100=3

参考文献

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