社会医疗保险与我国医疗服务利用的公平性研究

作者:刘小鲁 刊名:中国卫生经济 上传者:周大菊

【摘要】目的:考察我国社会医疗保险对医疗公平性的影响。方法:利用中国健康与营养调查数据,基于集中指数进行研究。结果:(1)我国医疗服务利用的集中指数为正,但其取值和显著性随时间推移而下降;(2)新型农村合作医疗对集中指数的贡献总体为负,且绝对值呈扩大趋势;(3)城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险对集中指数的贡献为正,但前者的影响有限。结论:我国医疗服务利用的公平性逐渐改善;社会医疗保险对医疗公平性的影响存在差异,这表现为新型农村合作医疗成为提高公平性的重要社会医疗保障制度,而城镇职工基本医疗保险在较大程度上降低了医疗公平,城镇居民基本医疗保险的影响则相对较小。

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医疗公平是指有相同医疗服务需求的个体在实际得到的医疗服务上与社会经济特征无关。一般来说,医疗保障体系的构建有助于降低居民因疾病所导致的经济风险,并提高参保人员医疗资源的可得性。然而,医疗保险是否有助于促进医疗公平,受到参保条件、筹资机制和保障水平等具体因素的影响。近年来,我国形成了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下简称新农合)所构成的社会医疗保险体系。这三种社会医疗保险在制度设计上存在明显差异,从而可能对医疗公平产生异质性影响。本研究将以中国健康与营养调查(CHNS)数据为基础,对这种异质性的存在性进行检验。1资料与方法1.1研究数据本研究使用的数据来自于CHNS,并选用了2004、2006、2009和2011年4次调查数据。选择这一时间段的原因在于新型农村合作医疗由2003年开始试点,并且自2004年起开始在CHNS的问卷设计中加以体现。医疗服务利用公平性研究的核心指标是医疗服务的利用情况和个体的社会经济状况。CHNS的问卷详细反映了调查时点的前4周内被调查者是否患病、患病后是否接受治疗以及相应的治疗总费用。本研究使用治疗总费用来反映医疗服务利用水平。对于患病但未接受治疗的患者,设定其治疗总费用为0,即未能使用任何医疗服务。个体的社会经济状况则使用家庭人均收入来衡量。1.2方法:医疗公平的测度与分解本研究使用集中指数衡量医疗服务利用的公平性。集中曲线描述了按社会经济状态变量排序后的居民人口累积分布与相应居民所得的医疗服务份额之间的关系,而集中指数是集中曲线与45度线之间面积的两倍。完全的公平性下,集中指数为0;如果医疗资源更多地集中于社会经济状况较差的人群,则集中指数为负;反之,如果高收入群体相对获得了更多的医疗资源,则集中指数为正。集中指数可以通过对下式进行OLS估计来得到[1]:式1式1中,Ri为个体按社会经济指标由低至高排列后所处的相对分数次序,为的样本方差,为医疗服务利用的衡量指标,为其样本均值,为随机误差项。的估计值即为集中指数。对的显著性检验可以用于检验集中曲线是否与45度线重合。集中指数可以按照医疗服务利用程度的影响因素进行分解[2]。假设医疗服务利用的计量方程为:式2则集中指数的分解公式为:式3其中,为医疗服务利用指标的集中指数,为的均值,为的集中指数,/为残差项。在得到式2参数的无偏估计值的基础上,可以通过式3来对集中指数进行分解。2集中指数的估计与分解结果2.1集中指数的估计结果使用OLS方法对式1进行估计,所得参数的估计值即为体现医疗服务利用公平性的集中指数。相应的结果由表1所示。从表1可以归纳出以下结果:(1)总体来说,集中指数为正,这说明我国的医疗服务资源相对更多地集中于家庭人均收入水平较高的人群;(2)集中指数和t值随年份推移都呈现出下降趋势,这体现了我国医疗服务利用公平性的逐步改善。2.2集中指数的分解结果为进一步分析集中指数变化的内在动因,尤其是社会医疗保险的实际影响,本研究进一步对表1中的集中指数进行了分解。首先,本研究设定了医疗服务利用的线性计量方程,并对参数进行了估计。由于2009年之前,CHNS问卷没有纳入城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的相关内容,故医保变量的设置仅区分了新农合与其他保险;2009年后,该组变量则包括是否参与新农合、是否参与城镇居民基本医疗保险、是否参与城镇职工基本医疗保险以及是否有其他医疗保险。由于有一些个体患病后未获取治疗,从而其医疗服务利用水平为0,本研究使用Tobit方法对这一线性计量方程进行了参数估计。在此基础上,本研究进一步根据式3

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