颅脑损伤致脑脊液漏30例手术治疗体会

作者:雷开明 刊名:贵阳中医学院学报 上传者:万重庆

【摘要】目的:探讨颅脑损伤致脑脊液漏手术治疗的临床效果。方法:收集本科2010年5月~2014年5月收治的颅脑损伤致颅底骨折脑脊液漏行修补手术治疗患者30例,对开放性颅脑损伤合并脑挫裂伤、颅内血肿、脑脊液漏的患者,予急诊手术治疗,在彻底清创后清除颅内血肿、脑挫裂伤病灶,一期行硬脑膜修补脑脊液漏;对于颅脑损伤不重、合并脑脊液漏的患者,则先行保守治疗,保守治疗1周仍不愈合者行腰大池置管持续外引流,引流10天仍不愈合者经颅入路手术修补漏口。结果:术后26例治愈,1例术后仍有间断、少量漏液,2例合并颅内感染死亡,1例腰大池引流后合并颅内血肿。结论:颅脑损伤脑脊液漏患者经颅入路手术修补,可以获得较好的临床效果。

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颅脑损伤是基层医院神经外科收治患者中最常见的疾病,颅脑损伤并发脑脊液漏的发生率为2~9%[1],绝大多数伴有颅底骨折,导致硬脑膜和蛛网膜撕裂、破损,脑脊液从破孔漏至颅外。多数脑脊液漏病人在1周内自愈,少量病人经久不愈,可合并颅内感染及其他并发症,如果保守治疗2周仍未愈合者,则需行手术治疗[2]。笔者收集本科2010年5月~2014年5月收治的颅脑损伤行脑脊液漏修补手术30例,观察手术治疗的临床效果,报告如下。1资料和方法1.1一般资料男21例,女9例,年龄17~81岁,平均年龄(39.122.3)岁。临床表现:脑脊液鼻漏21例,脑脊液耳漏6例,鼻漏和耳漏同时出现3例。27例为伤后即出现,2例为伤后3天内出现,1例为伤后第6天出现。所有患者均查头颅CT排除肿瘤等原因导致颅底骨质受侵蚀破坏,并行漏出液葡萄糖定量分析证实为脑脊液。1.2致伤原因所有患者均有明确头部外伤史,其中17例为车祸,5例为高空坠落,4例为打架斗殴致伤,3例为不慎跌倒摔伤,1例为高处坠落物砸伤。受伤机制统计:15例为减速性损伤,11例为加速性损伤,4例为旋转性损伤。1.3头部受伤部位和脑脊液漏关系额顶部着力者发生脑脊液鼻漏者占81.65%,颞枕部着力发生脑脊液耳漏者占76.43%。1.4颅脑损伤情况按GCS评分:重型颅脑损伤7例,中型颅脑损伤14例,轻型颅脑损伤9例。原发性脑干损伤4例,脑挫裂伤13例,外伤性蛛网膜下腔出血6例,急性硬膜下血肿6例,急性硬膜外血肿4例,颅骨骨折12例。合并视神经损伤5例,嗅觉障碍2例,外展神经损伤2例,滑车神经损伤1例,面神经损伤4例,听神经损伤3例。出现眼周青肿、乳突瘀斑26例。1.5手术方法围手术期作鼻咽部细菌培养和药敏实验,使用广谱抗生素。术前根据临床表现、头颅CT和颅底CT三维重建确定漏口,行腰大池穿刺释放脑脊液(以利术中牵拉额叶底部),麻醉采用气管插管全身麻醉。前颅窝骨折脑脊液鼻漏者采取经额硬膜外和硬膜内入路,作额部冠状切口(如有伤口则根据伤口形状延长),以显露双侧额骨,骨窗前缘接近颅底(如额骨为粉碎性骨折,不能整复,则将碎骨片去除);稳定的小骨片尽量不摘除,边缘尖锐可用咬骨钳修整,特别是眉弓应尽量保留,以待二期行颅底重建时有利固定修补材料。额窦开放者将窦内粘膜彻底清除,用浸过庆大霉素溶液的明胶海绵填入额窦内,骨蜡封闭,颅底小的骨性缺损用肌肉+生物胶封闭。硬膜缺损用颞肌筋膜或骨膜修补,生物胶粘贴,再用额骨骨膜翻盖到前颅底骨面上,用生物胶固定,硬脑膜四周悬吊,反复冲洗,确保不漏后复位骨瓣分层缝合头皮切口。中颅窝骨折脑脊液耳漏者采取颞顶马蹄形骨瓣开颅,骨窗底部尽量接近中颅窝底,将颞叶抬起,探查找到漏口后方法同上修补。术后放置引流管,1~2天后拔除,常规给于脱水降颅压、补液维持水电解质平衡、预防感染和营养支持等综合治疗。1.6治愈标准术后伤口I期愈合,观察1月后无脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏,头颅CT无硬膜下积液及交通性脑积水表现。2结果本组病例30例,治愈26例,治愈率为86.6%,术后仍有间断、少量漏液1例,合并颅内感染死亡2例,死亡率为0.06%,合并颅内血肿1例。3讨论颅脑损伤后脑脊液漏多合并有颅底骨折,因颅底硬膜和颅底粘连紧密,硬脑膜和蛛网膜之间又有许多纤维连接,颅底骨折后导致相连的硬脑膜和蛛网膜牵拉破裂,形成脑脊液漏[3]。颅底骨折常局限于单个颅窝,也可波及两个颅窝,同时累及前中后颅底者罕见。大多数脑脊液漏7~10天自愈,但有研究显示脑脊液漏超过7天发生脑膜炎的机会增加[4]。我们先行保守治疗,头颅高30卧位或患侧卧位,避免剧烈咳嗽、用力

参考文献

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