社会医疗保险住院受益指数模型设计

作者:杨道祥 刊名:卫生经济研究 上传者:弭媛

【摘要】本文利用指数的特点,运用现有社会医疗保险住院补偿评价的几组简单评价指标,设计成一个综合反映目标人群和相关对象在社会医疗保险中的住院受益指数模型,以从整体上对社会医疗保险的相关对象进行考核和评价。

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指数是一种表明社会经济现象动态的相对数,运用指数可以测定不能直接相加或不能直接对比的社会经济现象的总动态,可以分析社会经济现象总变动中各因素变动的影响程度,可以研究总平均指标变动中各组标志水平和总体结构变动的作用。在现有的社会医疗保险住院受益考评指标体系中,对个体(患者个人)住院受益的评价,主要是用住院费用、补偿额占住院费用的比例(补偿率)来进行的,在对个体单位(一定范围的患者群体)的住院受益整体评价中,一般以平均出院费用、平均补偿额、平均住院补偿率等简单相对数或平均数来进行评价,这些考评指标不能全面体现考评对象在同质总体(一定范围内患者的总和)中的情况,有一定的局限性和片面性。本文将从现有的社会医疗保险住院指标体系中,选取一些有代表性的指标,建立一个社会医疗保险住院受益指数模型,从整体上综合反映社会医疗保险相关对象(患者、医疗机构、医疗保险经办机构)的受益、服务和管理情况,简称住院受益指数。一、住院受益指数模型设计简介1.住院受益指数的考评对象。住院受益指数主要用于考评同质条件下的不同个体单位(一定范围内住院者群体和机构),而不是对个体进行考评。针对的是总体单位中的特定目标人群、机构或者病种等。2.住院受益指数的定义。住院受益指数是指在同质条件下,不同的个体单位住院受益指标与同质总体单位住院受益指标进行比较后,反映出的比较受益情况。即在同质总体中,个体单位平均住院补偿额中增加(或扣除)因个体单位平均出院费用低于(或高于)总体单位平均出院费用部分的非补偿(自付)部分后占个体单位平均出院费用的比例。3.住院受益指数的计算、分类及与相关指标值的比较。根据住院受益指数的定义,可以对其进行计算,如果记住院受益指数为W,那么:W=A+(G-C)(1-)C100其中:A为个体单位平均补偿额,指个体单位住院者住院补偿额的算术平均数;G为总体单位平均出院费用,指总体单位住院者住院医疗费用的算术平均数;C为个体单位平均出院费用,指个位单位住院者住院医疗费用的算术平均数;为个体单位平均补偿率,指个体单位平均住院补偿额占个体单位平均出院费用的比例。住院受益指数不是单一孤立的指标,它可以扩展为一个相对完善的评价指标体系,根据评价对象的划分标准不同,可以分为如下几类。(1)根据医疗保险制度划分。根据现状,可以分为城镇职工基本医疗保险住院受益指数、城镇居民医疗保险住院受益指数和新型农村合作医疗住院受益指数。具体计算方法是,先计算出三大医疗保险的平均出院费用(总体单位平均出院费用),然后用三大医疗保险体系各自(个体单位)的相关数据与总体单位相关数据进行比较计算。如:某省2008年1-5月城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗住院受益指数及其相关指标值见表1。HealthEconomicsResearch,2008.7某省2008年1-5月三大医疗保险住院相关指标分类平均出院费用C(元)住院补偿额A(元)住院补偿率(%)住院受益指数W城镇职工医保400026006556.25城镇居民医保300013504545农村合作医疗20008004060注:总体单位平均出院费用G=3000元。(2)根据行政区划划分。按现行行政区划的级别,住院受益指数可分为省级住院受益指数、地市级住院受益指数和县(市区)级住院受益指数。如:某省2008年1-4月各县(市区)新农合住院受益指数及其相关指标值见表2。某省2008年1-4月各县(市区)新农合住院相关指标县(市区)平均出院费用C(元)住院补偿额A(元)住院补偿率(%)住院受益指数W甲县260011704538.65乙县21008

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