复发性流产检查和治疗的循证评价

作者:李金科;刘兴会 刊名:中国实用妇科与产科杂志 上传者:韦海涛

【摘要】复发性流产病因复杂,包括遗传因素、生殖道结构异常、内分泌异常、免疫因素、血栓前状态等。对复发性流产的检查和治疗基本上针对这些病因展开。本文试图就现有的检查和治疗手段进行证据检索并评价证据级别,以期待更好的服务于临床实践。

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复发性流产(recurrentspontaneousabortion,RSA)病因复杂,目前已经确定的包括遗传因素、解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、免疫因素等。除此之外,仍有至少40%以上病因不明,称为不明原因性复发性流产(unex-plainedrecurrentmiscarriage,URM)。复发性流产的检查和治疗主要是针对病因展开,包括:抗凝的检查和治疗、内分泌检查和治疗、免疫的检查和治疗、生殖道畸形检查和手术矫正、辅助生殖技术等。本文就复发性流产的检查和治疗方案进行证据检索并进行分级,以期待更好的指导临床实践。证据级别按照Cochrane中心证据进行分级(表1)[1]。表1Cochrane中心证据分级1级证据1a同质RCT的系统评价1b单个RCT(可信区间窄)1c全或无病案系列2级证据2a同质队列研究的系统评价2b单个队列研究(包括低质量RCT,如随访率<80%)3级证据3a同质病例对照研究的系统评价3b单个病例对照4级证据病例系列研究(包括低质量队列和病例对照研究)5级证据基于经验或者基础研究,未经严格论证的专家意见1复发性流产的检查证据1.1凝血功能检查1.1.1抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS)检查APS是唯一被证明与复发性流产相关的凝血性疾病[2]。对所有的复发性流产患者,及妊娠10周以后不明原因死胎且胎儿外观正常的孕妇,推荐抗APS检查,包括狼疮抗凝物(LAC)和抗心磷脂抗体(ACL)。1.1.2遗传性血栓性疾病检查遗传性血栓疾病包括凝血因子FactorLeiden(FL)突变、蛋白激酶C抵抗、蛋白酶S缺乏、凝血酶原基因突变(PT20210A)等,被认为与复发性流产有关。最近的一项Meta分析显示,FL的突变增加了早期流产和早期胎死宫内的风险(OR1.52,95%CI1.06~2.19)(证据级别1a)[3]。但并没有证明表明,其他疾病增加了习惯性流产的风险[4]。因此,不推荐对复发性流产患者常规进行遗传性血栓检查;仅对有血栓既往史或家族史的复发性流产患者,推荐进行FL,凝血因子,抗凝血酶、蛋白C等因子检查[5]。1.2内分泌检查1.2.1甲状腺功能检查流行病学研究表明甲状腺功能紊乱增加了流产的风险[6],因此推荐对复发性流产患者行甲状腺功能检查。虽然目前没有证据表明,控制较好的甲状腺疾病会增加复发性流产的风险,但鉴于甲状腺功能检查(fT3和fT4)准确且便宜。因此,仍可以考虑行甲功检查[5]。1.2.2糖尿病检查一项较早的病例对照研究显示,糖化血红蛋白(HbA1c)增加了早期流产风险(证据级别4级)[7]。因此,对复发性流产患者应筛查血糖和HbA1c水平。但是,对血糖控制较好的糖尿病患者,没有证据显示其流产风险高于正常人群。1.2.3多囊卵巢检查多囊卵巢综合征(polycysticovarysyn-drome,PCOS)增加了患者流产的风险,其机制不清楚,可能与胰岛素抵抗和肥胖相关。一项大样本的病例对照研究显示,肥胖显著增加了流产(OR1.2,95%CI1.01~1.46)和复发性流产风险(OR3.5,95%CI1.03~12.0)(证据级别4级)[8]。因此,对复发性流产患者,同时有症状如肥胖、多毛等,应行PCOS检查,包括B超和性激素检查。1.3遗传物质检查1.3.1胚胎染色体核型分析复发性流产患者,胚胎染色体异常占30%~50%,常见原因依次为:各种染色体三体、多倍体、X单倍体、染色体不均衡异位等(证据级别5级)[9]。因此对于3次及3次以上的流产,推荐对流产胚胎进行染

参考文献

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