1例多种心血管疾病合并类风湿关节炎患者的药学监护

作者:李一意;谢小云;魏文树;宋洪涛 刊名:中国药物应用与监测 上传者:程建国

【摘要】1例77岁女性患者,因反复胸闷、心悸15年,加重1个月入院。入院诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征,阵发性心房颤动;高血压3级(很高危),高血压性心脏病;类风湿关节炎;胃窦溃疡。入院给予抗炎、抗血小板、调节血脂、止痛、房颤转复、降血压、保护胃黏膜等治疗。患者长期应用糖皮质激素会导致血糖代谢紊乱、胃黏膜损伤、骨质疏松等症状,对甲泼尼龙片、盐酸胺碘酮、他汀类药物不良反应进行监测,考虑到埃索美拉唑可能与氯吡格雷存在代谢酶竞争,从而导致氯吡格雷抗栓效果不充分,临床药师建议将埃索美拉唑调整为泮托拉唑。同时,对患者进行用药教育,保障患者用药安全、有效。

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老年心血管疾病患者往往合并多种基础疾病,用药较为复杂,易发生用药风险。本文通过对1例多种心血管系统疾病合并类风湿关节炎的老年患者开展药学监护,通过参与用药方案调整、不良反应监测及对患者进行用药教育,促进用药的安全、合理、有效,为临床药师参与临床合理用药和开展药学监护工作提供参考。1病例概况患者,女性,77岁,身高163cm,体质量58kg,因“反复胸闷、心悸15年,加重1月”于2012年9月11日入院。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病15年,高血压史15年,左眼白内障超声乳化并人工晶体植入术后2年,类风湿关节炎5个月,3个月前上消化道大出血(胃窦糜烂)。平时规律服用甲泼尼龙片,硝苯地平控释片、培哚普利片、琥珀酸美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、盐酸曲美他嗪片等。入院体检:T36.5,P65次min-1,R19次min-1,BP125/75mmHg(1mmHg=0.133kPa);脑利钠肽:476pgmL-1;血糖:4.0mmolL-1;心电图:窦性心率不齐,广泛ST-T改变。胃镜:胃窦溃疡(A2期);超声心动图提示冠心病、左心房扩大。肝功能、肾功能、C-反应蛋白、血沉、游离甲状腺激素、肌钙蛋白定量、尿常规、粪常规、血细胞分析等结果均正常。入院诊断:1)冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠脉综合征,阵发性心房颤动;2)高血压3级(很高危),高血压性心脏病;3)类风湿关节炎;4)胃窦溃疡。2主要治疗经过根据心房颤动等疾病的治疗原则,结合患者的查体、辅助检查结果及既往病史制定初始治疗方案。首日治疗中,针对抗血小板聚集予以硫酸氢氯吡格雷片(75mg,qd),同时给予瑞舒伐他汀钙片(10mg,qn)调节血脂,甲泼尼龙片(4mg,qd)及白芍总苷胶囊(0.9g,tid)抗炎、调节免疫等治疗。2012年9月12日(入院第2天),患者自诉膝关节疼痛,给予美洛昔康胶囊7.5mg抗炎、止痛。患者心电监护结果显示房颤,且该患者半年内有房颤频发的病史,给予盐酸胺碘酮片(0.2g,tid)行房颤转复治疗,硝苯地平控释片(30mg,qd)、培哚普利片(4mg,qd)降血压,进一步减轻心脏负荷,延缓、阻止甚至逆转左心室重构。予以琥珀酸美托洛尔缓释片(47.5mg,qd)控制心室率。考虑患者胃窦溃疡,给予埃索美拉唑肠溶片(20mg,bid)以及瑞巴派特片(1000mg,tid)保护胃黏膜。2012年9月13日药师建议停用埃索美拉唑肠溶片,改用泮托拉唑肠溶片,同时给予骨化三醇胶丸(0.25g,bid),以促进肠道对钙的吸收。医师采纳此建议。2012年9月14日结合患者葡萄糖耐量实验(OGTT)结果,患者2型糖尿病诊断成立,药师建议给予阿卡波糖片(50mg,tid)以控制血糖。医师采纳此建议。2012年9月21日患者血压120/70mmHg,无胸闷胸痛症状,心率72次min-1,窦性率齐,生命体征平稳,予以出院。3临床药学监护3.1类固醇性糖尿病的监护患者在2012年4月10日于本院内分泌科诊断为类风湿关节炎,之后规律服用维持剂量的甲泼尼龙片(早4mg,晚2mg)。测糖化血红蛋白值及进行OGTT,结果排除糖尿病。根据糖皮质激素临床应用的基本原则,长期口服者应密切监测其不良反应,如感染、代谢紊乱(水、电解质、血糖、血脂)、体质量增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等。文献[1]报道临床上高龄、肥胖及有糖尿病家族史的患者长期应用糖皮质激素易发生类固醇性糖尿病,应加强监测,避免漏诊,防止急慢性并发症,减少感染的机会;同时应注意规范激素使用的方法和疗程。患者入院第1天查血糖(4.0mmo

参考文献

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