锁骨下动脉损伤的显微外科救治临床研究

作者:王国宝;幸超峰 刊名:安徽医药 上传者:苑彬

【摘要】目的探讨锁骨下动脉损伤的显微外科救治的方法及疗效。方法回顾分析该院及解放军第153中心医院27例锁骨下动脉损伤的致伤原因及血管损伤情况,分别采用直接端端吻合、静脉移植及旁路血管移植等方法进行修复。合并筋膜间隙综合征患者同时给予切开减压,合并神经损伤患者同时一期行神经修复。结果成功26例,1例因肢体缺血时间过长行截肢术,经3个月~2年的随访,救治成功患者肢体供血良好,动脉造影显示血管通畅,无神经损伤患者功能恢复理想。结论锁骨下动脉损伤应及时得到快速诊断。有效控制出血、积极抗休克治疗、尽快进行显微外科修复等是挽救肢体最有效的途径。

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锁骨下血管损伤病情危重,多伴有失血性休克及全身多发伤,占大血管损伤的1%~5%,如未及时得到救治或处理不当,可导致晚期肢体不可逆功能障碍,甚至死亡。我院及解放军第153中心医院自2008年2月2011年12月,共收治27例锁骨下血管损伤的患者,报道如下。1资料与方法1.1一般资料本组患者27例,男18例,女9例,年龄12~56岁,平均33.6岁。血管损伤原因:车祸伤19例,锐器伤5例,机器致伤3例。闭合性损伤9例,开放性损伤18例。血管损伤情况:血管血栓形成3例,完全断裂24例,其中血管缺损20例,假性动脉瘤形成1例。合并臂丛神经根性撕脱1例,锁骨骨折5例,肋骨多发骨折并血气胸6例,合并肩胛骨骨折5例。一期修复26例,伤后到肢体通血时间最短3.5h,最长12h。二期修复1例,为闭合性锁骨下动脉损伤假性动脉瘤形成,伤后15d修复。1.2手术方法麻醉方式应选择全麻,仰卧位,肩下垫枕。先行介入球囊封堵控制出血。常规采用锁骨上下联合切口,为充分暴露血管、便于操作,可于锁骨内侧1/3处截取长约3cm锁骨,有效控制出血后开始解剖游离血管,如血管远近端有血栓形成,应用取栓器取出血栓直至近端喷血良好,远端有出血。修复方法:在10倍显微镜下用6-0无损伤缝合线两定点缝合法缝合。截取锁骨段复位后行钢板内固定。3例血管直接端端吻合;20例取大隐静脉桥接修复,远近端需倒置,其中1例假性动脉瘤患者行旁路血管移植;合并臂丛神经束支部损伤,行神经吻合修复及腓肠神经移植修复,2例全臂丛神经根性撕脱伤患者分期行膈神经、副神经、肋间神经移位、健侧颈7神经移位等多组神经移位术修复。1例因肢体缺血20h且肢体有碾挫伤,前臂肌肉已广泛变性坏死,于肘关节上截肢。行筋膜间隙切开患者二期减张创面待肢体消肿后给予直接拉拢缝合或植皮。2结果成功26例,直接截肢1例,1例大隐静脉桥接修复术后发生动脉危象,行血管探查术发现移植血管扩张后发生迂曲,导致远端吻合口血栓形成。切除栓塞段后重新吻合通血良好,最终肢体成活。经3个月~2年的随访,经颈动脉造影或血管彩超证实血管通畅良好,查体桡动脉搏动明显,前臂肌肉无缺血肌挛缩,肢体功能恢复理想。3例合并臂丛神经束支部损伤经神经修复后,依据臂丛神经损伤功能评定标准[1],其肩、肘功能均为优,手功能良。2例合并臂丛神经根性撕脱患者经多组神经移位术后肩、肘功能为良,手功能为可。3讨论3.1锁骨下动脉损伤的诊断应仔细询问病史,上胸部,颈根部,锁骨上、下区的外伤均可能发生锁骨下动脉损伤。锁骨下血管损伤后,根据伤口大出血、胸内出血、纵隔血肿、颈根部和锁骨上下区搏动性或张力性血肿、伤部远侧动脉搏动情况、伤肢循环障碍和臂丛神经损伤等表现可诊断锁骨下动脉伤,多数病人合并失血性休克的症状[2]。值得注意的是,损伤位于甲状颈干分支以远时,即使锁骨下动脉完全断裂,由于肩部有较好的侧支循环代偿,其肢体远端缺血症状也多不明显,桡动脉仍可能触及搏动,不可因此而误诊,可借助彩色多普勒、64排CT无创血管造影技术明确诊断。做到早期诊断,及时治疗,避免误诊,为挽救肢体赢得时间。3.2锁骨下动脉损伤的治疗3.2.1止血及稳定生命体征损伤控制理论在锁骨下损伤的治疗方面显得尤为重要,各项治疗必须以止血及稳定生命体征为首要目标,生命体征平稳后再行血管探查修复手术[3]。出血导致的失血性休克是危及病人生命最为凶险的因素。本组患者中失血性休克的发生率为72.3%,主要与患者院前急救止血情况及伤情有关。由于锁骨下血管周围组织较多,间隙小,早期伤口缝合或加压填塞多数能暂时止血。锐器伤与闭合性损伤及钝性损伤患者相比而

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