社会医疗保险费用控制研究

作者:李思思 刊名:宿州教育学院学报 上传者:王强

【摘要】近几十年来,我国的医疗保障制度的建设取得了巨大的成就,但是快速、持续、不合理增长的医疗费用以及就医难、看病贵等问题已经成为了全社会普遍关注的重难点问题,医疗保险费用的控制已经迫在眉睫。医疗保险费用控制的对象是医疗保险范围之内的各项医疗费用,其目的是保障参保人员的基本权益。建立合理的医疗费用控制制度是医疗保险制度正常运转和可持续发展的要求,也是保持医疗保险基金收支平衡的重要举措。

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随着改革开放的不断深入和经济体制的转型,我国的医疗保险制度也在不断的完善,在短短的几十年间初步建立了覆盖城乡的社会医疗保险体系,医疗保险的改革取得了举世瞩目的成就。但是医疗费用的控制仍然是困扰社会医疗保险发展和改革的重要问题。有效的控制医疗费用,才能够更好地保障参保人员的权益,促进社会医疗保险的健康发展。一、社会医疗保险费用概述社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,由雇主和个人按一定比例缴纳保险费用,为保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障和医疗津贴而建立的社会保险制度。医疗保险费用是社会医疗保险改革中所面临的重要问题。从狭义上来讲,医疗保险费用是指参保人员因疾病造成的风险补偿费用之和,即参保人员患病后,根据医疗保险的规定所取得的医疗补偿费用。从广义上来讲,医疗保险费用指参保人员在患病后发生的总的医疗费用,其中医疗保险赔付的只是主要部分,另外还包括用人单位补偿的部分和个人自费的部分。我们所说的医疗费用一般是指广义上的医疗费用。从医疗费用支付的性质来看,医疗费用包括不合理的医疗费用与合理的医疗费用两部分。不合理的医疗费用是指相对于患者的病情,提供了过度的药物以及治疗服务,或者提供超出患者支付能力的药物或者医疗服务,这部分支出是没有必要的,也是不合理的[1]。二、社会医疗保险费用过高的原因由于我国社会医疗保障水平还比较低,尚未建立起科学完善的医疗保障体系,同时在实证研究中发现,现在很多的医疗服务给患者带来的效益与这些医疗服务的成本并不对称,很多医疗服务的费用远远高于这些医疗服务的必要成本。目前医疗资源浪费已经成为一种社会常态。造成医疗保险费用不断上升的原因主要有以下三点:1.医疗费用中的不合理费用过多由于医院等医疗服务机构与患者、保险机构的信息不对称,医疗服务的提供方掌握着大量与疾病相关的专业知识,因此很多医生等医疗机构从业人员为了追求自身利益,诱导患者使用一些不必要或者高价的医疗服务。而一般人们都会比较看重自己的健康,但是又缺乏与疾病健康相关的知识,大部分情况下患者会遵从医生的建议和决定,这样一来,就会导致医疗服务过度。据卫生部门初步估算,在快速增长的医疗费用中,诱导消费至少占40%左右[2],在一定程度上影响了患者得到真正实惠。如一些医院看病过多使用高档仪器设备,医生多开检查项目或反复检查,患者无法判断是否需要,只好盲目检查。另外还普遍存在着“以药养医”的问题,医生推荐患者使用自费药品或高价药品,不仅增加了病人医疗负担,也造成了医疗基金的过度支出。2.疾病预防工作不到位世界卫生组织的研究表明,80%的医疗费用都是用在可预防的疾病之上,如果进行了有效的预防,就不需要治疗,可以节省很大一笔医疗费用[3]。良好的疾病预防意识,不但可以保障人们健康,减少医疗需求与消费,控制医疗费用快速增长,在很大程度上也减轻了个人与财政卫生支出的负担。但在我国社会中,人们的疾病预防意识还很薄弱,往往要等到疾病对身体健康造成危害、对生活造成不良影响后才会想到求助于医疗服务机构。但是这个时候所产生的医疗费用和耗费的医疗资源会远远高于预防疾病所产生的费用和消耗的资源。3.第三方支付制度的弊端目前我国的社会医疗保险实行的是第三方支付的制度,即被保险方向保险提供方交纳保险费,当被保险方患病时,医疗机构为被保险方提供医疗服务,而保险方则向医疗机构支付被保险方的医疗费用。在这种制度之下,被保险人和医疗机构都不用为医疗费用担心,被保险方的医疗费用大部分由医疗保险来支付,其个人自己部分所占比重较小,这就使得被保险方缺乏监督或关心医疗服务成本的动机。还有一部分人会认为参加了医疗

参考文献

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