98例老年急性胆囊炎临床特点分析

作者:申宏;洪凡;谢翔;袁杰;李中荣 刊名:肝胆外科杂志 上传者:李同根

【摘要】目的总结诊治老年人急性胆囊炎的临床经验,以提高对老年人急性胆囊炎的认识和重视。方法回顾性分析近10年来收治的急性胆囊炎中60岁以上患者98例临床资料。结果 98例中急性结石性胆囊炎92例,急性非结石性胆囊炎6例;30例急诊手术,45例早期手术,17例择期手术,6例内科保守治疗,死亡2例(2.04%)。结论根据老年患者的临床特点,应采取以手术为主的综合治疗措施,选择恰当的手术时机、手术方式,并加强围手术处理,以降低病死率。

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随着人民生活质量的提高和社会人口老龄化,老年人胆道疾病的发病率明显增高,急性胆囊炎对60岁以上的老人是一种严重疾病,通常临床表现不典型,病情危重,合并症多,死亡率高[1]。现就2002年1月2012年8月本院收治的98例60岁以上的急性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析,总结如下。1临床资料1.1一般资料本组98例中,男性38例,女性60例,年龄6086岁,平均72.5岁,既往有胆囊结石,胆囊炎病史71例,大多有反复发作病史。48例患者伴有各种合并症,其中合并冠心病3例,高血压病20例,慢性支气管炎、肺气肿6例,慢性肾功能不全4例,慢性肝炎8例,糖尿病7例。1.2临床表现右上腹部剧烈疼痛53例,上腹部胀痛不适32例,疼痛向右肩背部放射25例,伴恶心、呕吐42例,伴发热34例,轻度黄疸15例,右上腹压痛、反跳痛、Murphy(+)、局限性腹膜炎30例,弥漫性腹膜炎3例。辅助检查:白细胞升高81例,血清转氨酶升高80例,血清胆红素升高15例,血清淀粉酶升高13例,B超或CT检查可见胆囊增大、囊壁增厚(>4mm)60例,胆囊内结石92例,胆总管扩张并胆总管结石5例。1.3治疗方法本组98例患者入院后给予禁食、输液、纠正水电解质酸碱失衡,抗感染,解痉止痛,治疗并存疾病等,急诊手术30例,早期手术45例,择期手术17例,内科保守治疗6例。手术方式:行腹腔镜胆囊切除术35例,开腹胆囊切除术50例,(其中胆囊部分切除术+粘膜烧灼7例),胆囊造瘘术2例,胆囊切除+胆总管切开探查+“T”管引流术5例。2结果手术治愈90例,内科保守治疗6例,病情稳定。术后出现切口感染7例,肺部感染5例,胆漏4例,电解质失衡、酸碱紊乱3例,死亡2例,1例死亡于中毒性休克,1例死亡于肝肾功能衰竭。3讨论3.1老年急性胆囊炎临床特点临床特点不典型:随着年龄的增长,老年人生理功能明显减退,机体反应能力差,对疼痛感觉迟钝,对炎症的应激反应较差,且腹部肌肉萎缩,缺乏明显压痛、反跳痛及肌紧张,无明显腹膜刺激征,体温可能不高,白细胞可能正常,常因体征轻微而延误诊治[2]。病情发展快,胆囊坏疽和穿孔率高,我国1992年统计急性胆囊炎的穿孔率6.7%[3],本组患者胆囊坏疽穿孔率为8.5%,其原因分析可能为:一方面,胆囊结石堵塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈部,胆汁排出受阻,胆囊粘膜水肿、充血,胆囊内渗出增加,压力升高,胆囊壁血管受压导致血供障碍,继而缺血坏疽穿孔,另一方面老年人胆囊动脉粥样硬化且为终末血管,炎症时容易栓塞造成胆囊壁坏死、穿孔。合并症多见:老年患者多合并有内科系统疾病,有些甚至有多种疾病并存。本组就有48例患者合并多种疾病,增加了病情复杂性和危险性。影响患者手术耐受力,增加了手术的风险性[4]。3.2手术时机据何三光等外科专家统计老年人胆管疾病急诊手术并发症及病死率,明显高于择期手术[5]。由于老年患者起病急,胆石症并发化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎的比例高,且病情发展迅速,往往发生休克、败血症,同时常有全身并存病,从而导致外科手术的危险性增加,手术并发症多,死亡率高。基于老年患者的病变特点,多数学者认为早期手术治疗是恰当的[6],因此我们认为:对于诊断明确,无手术禁忌症的急性结石行胆囊炎老年患者,手术治疗态度应积极,对于发病在4872h内者,经非手术治疗无效或病情恶化者,有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者,需急诊手术治疗[7]。对于有一定手术风险,但胆囊已化脓,坏疽和局限性腹膜炎表现、B超和CT提示胆囊明显肿大,张力高,腹部体征无明显好转,应早期手术治疗。对

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