不典型Wellens综合征1例

作者:阿力木江·阿不来提 刊名:临床心电学杂志 上传者:黄超

【摘要】患者男、47岁,因"间断心前区疼痛2月,加重1周"于2011年6月20日入院。患者自诉2月前开始晨起后和夜间出现心前区疼痛,每次持续20min~1h不等,伴出汗,向后背部和双肩胛区放射,自行缓解。1周前上述症状加重,发作频繁(1~2次/日),与活动无相关性,每次持续时间20~30min,为求进一步诊治来院。

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图1患者入院时心电图患者男、47岁,因“间断心前区疼痛2月,加重1周”于2011年6月20日入院。患者自诉2月前开始晨起后和夜间出现心前区疼痛,每次持续20min1h不等,伴出汗,向后背部和双肩胛区放射,自行缓解。1周前上述症状加重,发作频繁(12次/日),与活动无相关性,每次持续时间2030min,为求进一步诊治来院。既往高血压病史4年,最高血压230/130mmHg,目前口服“福辛普利”,未监测血压。糖尿病病史1年,间断服用“阿卡波糖”等药物。吸烟史20年,平均20支/日。入院查体:血压130/80mmHg,神志清楚,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率68bpm,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。入院心电图:窦性心律,TV2~V3倒置(图1)。生化检查:肌酸磷酸激酶266U/L、肌酸激酶同工酶27U/L,肌钙蛋白T0.23ng/ml,随机血糖16.3mmol/L,甘油三酯2.16mmol/L、总胆固醇4.0mmol/L、低密度脂蛋白1.99mmol/L。初步诊断“急性冠脉综合征Wellens综合征;高血压病3级极高危;2型糖尿病”。立即给予强化抗凝、抗血小板聚集以及降压、降糖、调脂等治疗。次日凌晨7时睡眠中出现胸痛,伴大汗,急查心电图示:窦性心律,V1V4导联ST段抬高(图2A)。给予硝酸甘油片0.5mg口服后约2min缓解,复查心电图TV2V3倒置加深,ST段恢复基线水平(图2B)。虽然急查心肌酶在正常范围,肌钙蛋白阴性,考虑患者病情不稳定,急诊行选择性冠状动脉造影示:前降支中段弥漫性狭窄约30%40%,其他血管未见狭窄。加用盐酸地尔硫卓片和单硝酸异山梨酯片口服。患者住院14天,未再发生胸痛,心电图T波倒置逐渐变浅并恢复直立(图2C),随访至今未再发作。图2患者的心电图改变及演变A.患者胸痛发作时心电图;B.胸痛缓解后心电图T波深倒置;C.倒置T波逐渐恢复直讨论1982年,首次报道Wellens综合征的临床及心电图表现[1]。此类患者近期有胸痛病史,记录心电图时胸痛已缓解,表现为V2、V3导联特征性T波改变,少数可扩延至V1、V4V6导联,T波可呈双支对称性深倒置,还可呈正负双向。随后如果患者的胸痛缓解,心电图出现特有的演变过程,T波形态改变在数小时或数天内逐渐恢复正常[2]。有上述临床及心电图改变的患者,冠脉造影往往可以发现前降支近端严重狭窄(>50%),应诊断为高危不稳定型心绞痛或急性非ST段抬高心梗(伴心肌损伤标记物升高者),因此类患者极易进展为急性ST段抬高型心肌梗死,应尽早行冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术。本例患者符合Wellens综合征的心电图诊断标准,但冠脉造影发现前降支近段狭窄程度<50%,考虑在此基础上有冠状动脉痉挛参与[35]。本例与典型Wellens综合征的病变过程相同,心电图ST-T改变与缺血所致心肌顿抑及其恢复有关。患者心绞痛发作时,前降支完全或几乎完全闭塞,导致严重心肌缺血,随后冠脉迅速再通或通过侧支循环得到供血,心肌得到再灌注的同时形成再灌注损伤,引起心肌顿抑,对应于心电图出现显著复极异常,即T波双向或倒置,随着顿抑心肌功能在数天或数周内恢复正常,T波改变也恢复正常。因而本例考虑加用硝酸酯类药物及钙离子拮抗剂抑制冠脉痉挛的发生,并建议患者戒烟戒酒。本例患者有典型的Wellens综合征样心电图表现,但冠脉造影却显示仅有前降支近段轻度狭窄,考虑有冠脉痉挛参与。本例提醒临床医生注意,前降支近段狭窄病变合并冠脉痉挛,可能造成患者心绞痛发作,并出现Wellens综合征样心电图改

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