穿支皮瓣修复前足皮肤软组织缺损46例

作者:幸超峰;周明武;宋力;杨瑞甫 刊名:人民军医 上传者:刘志鹏

【摘要】前足皮肤软组织缺损,常伴有跖、趾骨复杂骨折,骨质、肌腱外露。虽创面面积不大,但因部位特殊,修复要求较高,临床处理较为困难[1-3]。近年来,随着对穿支皮瓣的深入研究,使得前足皮肤软组织缺损修复,突破了采用交腿皮瓣修复或培养肉芽植皮等传统方法的限制。2007年6月—2011年6月,我们采用不同供

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前足皮肤软组织缺损,常伴有跖、趾骨复杂骨折,骨质、肌腱外露。虽创面面积不大,但因部位特殊,修复要求较高,临床处理较为困难[1-3]。近年来,随着对穿支皮瓣的深入研究,使得前足皮肤软组织缺损修复,突破了采用交腿皮瓣修复或培养肉芽植皮等传统方法的限制。2007年6月2011年6月,我们采用不同供区穿支皮瓣带蒂或游离移植,修复前足皮肤软组织缺损46例,取得了较好效果。现分析报告如下。1临床资料1.1一般情况46例中,男25例,女21例;年龄645岁。致伤原因:车祸伤18例,机器挤压伤14例,重物压砸伤12例,冻伤2例。皮肤软组织缺损部位:前足背侧、足底31例,踇趾残端12例,踇趾跖侧2例,15趾跖侧1例。清创后皮肤软组织缺损面积2.0cm2.5cm4.5cm8cm。选用穿支皮瓣类型:跗外侧皮瓣13例,足内侧岛状皮瓣11例,远位穿支皮瓣游离移植10例,前踝上皮瓣6例,跗外侧动脉蒂小腿前外侧皮瓣6例。1.2手术方法1.2.1受区处理待创面感染控制、肉芽新鲜后择期手术。所有病例均采用“地毯式”清创。术中妥善处理跖、趾骨骨折,第15跖骨头尽量保留,尽可能恢复足横弓外形。同时,探明创面周围各常用皮瓣供区有无损伤。1.2.2穿支皮瓣切取根据术中足部伤情、皮肤软组织缺损面积及部位,选择合适穿支皮瓣。常用皮瓣设计及切取要点:(1)跗外侧皮瓣。皮瓣设计轴线为内外踝连线中点以远2cm至第5跖骨基底部,皮瓣穿支位置在外踝与第5跖骨腓侧连线的中点,依据受区缺损面积于设计轴线两侧34cm以内为宜。皮瓣切取方法采取两端会师法,切取过程中注意保护穿支发出部位,保持供区骨膜完整性,以便于植皮,旋转点解剖至皮瓣,能够转移至受区创面即可。(2)足内侧岛状皮瓣。皮瓣设计轴线为舟骨粗隆至第1跖骨内侧连线,血管走行过程中发出2或3个穿支,皮瓣旋转点根据足部损伤平面选择,不能超过第1跖趾关节以近2cm。根据创面大小沿轴线设计皮瓣,皮瓣可携带神经重建感觉功能。(3)远位穿支皮瓣游离移植。术前采用多普勒超声探明穿支位置,选择血流信号强的粗大穿支,以穿支为中心设计皮瓣,如穿支血管静脉纤细,可携带部分主干静脉。临床上,我们常选用胫后动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。(4)前踝上皮瓣。皮瓣轴线以腓骨头内侧约2.5cm处至内外踝前中点连线,以踝间连线中点上2.5cm为轴点,踝间连线中点上812cm为血管蒂长度,根据创面大小、形状和位置设计皮瓣及血管蒂旋转点,必要时可携带胫前动脉。(5)跗外侧动脉蒂小腿前外侧皮瓣。采用多普勒超声探查胫前动脉、跗外侧动脉、腓动脉外踝上穿支走行,以及跗外侧动脉与腓动脉外踝上穿支降支吻合。皮瓣轴线为腓动脉外踝上穿支(升支、降支)、腓浅动脉走行线或腓骨小头至外踝前缘的连线,跗外侧动脉与腓动脉外踝上穿支降支吻合点为皮瓣旋转点,以轴线为中心设计切取皮瓣。切取中注意保护小腿前外侧肌间隔。穿出的皮支在肌间隙深部先解剖出腓浅血管和神经,再向下解剖至外踝上5cm,找到腓动脉外踝上穿支(升支、降支),向下游离降支直至与跗外侧动脉吻合处,最终形成以跗外侧动脉蒂的岛状皮瓣。根据足背部皮肤软组织情况以明道或暗道转移皮瓣。供区直接缝合或植皮覆盖。1.3结果本组46例穿支皮瓣均完全成活。游离胫后动脉穿支皮瓣1例术后第1天出现静脉危象,皮瓣青紫、肿胀,有散在张力性水疱,经多普勒超声探查发现皮瓣下积血压迫血管蒂,导致静脉回流障碍。及时清除积血,通畅引流,术后抬高患肢,应用脱水药物治疗后缓解,皮瓣最终成活。随访6个月3年,皮瓣外形均满意,两点辨别觉为512mm,皮瓣及供区植皮无溃疡或磨损,行走步态接近正常。2讨

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