早期肠内营养支持在重型颅脑损伤病人的应用进展

作者:罗前颖 刊名:右江民族医学院学报 上传者:余国栋

【摘要】对于重型颅脑损伤病人,充足而安全的营养支持至关重要。本文对重型颅脑损伤病人早期代谢改变、营养方式的选择及开始时间、肠内营养支持过程中常见的问题、并发症及预防等方面进行综述。

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重型颅脑损伤(severeheadinjury,SHI)病人因意识障碍和吞咽障碍而无法经口正常进食,以及伤后机体的高分解代谢[1],增加了机体对营养的需求量,导致营养供给不足或障碍,引发负氮平衡、免疫功能减弱及损伤组织修复不佳等,甚至影响中枢神经系统的修复和功能代偿[2],使伤残率和病死率升高,研究显示:SHI后5d7d内无法进食的病人,病死率增加2倍4倍。因此,对重型颅脑损伤病人提供安全充足的营养,近年来得到越来越多学者的重视。研究表明[3],合理的早期肠内营养支持能纠正重型颅脑损伤病人代谢紊乱、增进机体抵抗力,改善病人神经功能预后及降低病死率。现将重型颅脑损伤后肠内营养支持的进展综述如下。1重型颅脑损伤后的病人病理生理1.1重型颅脑损伤后的病人早期代谢改变重型颅脑损伤后,可引起一系列的代谢改变,如激素代谢的改变、脑功能代谢改变、全身的严重炎症反应等,使机体处于能量的高消耗和高分解代谢反应,能耗率为正常基础代谢率的160%[4],高分解反应使机体的蛋白质代谢增强,能量消耗剧增,病人表现为氮丧失增多、营养不良、蛋白水平及免疫功能下降,这种状态35d达到高峰,伤后第7天开始减退,至少持续3周[1-4],增加颅脑损伤的伤残率和病死率。研究表明[5]:颅脑损伤早期在进行积极治疗原发病的同时进行合理的营养支持,能很好地改善负氮平衡和全身代谢,还能保护胃黏膜功能和结构,增强机体的免疫功能,减少并发症的发生,促进神经功能恢复,降低致残率及病死率,从而提高病人的生存质量。1.2重型颅脑损伤后上消化道变化重型颅脑损伤后,应激反应最为敏感的器官是胃肠道,造成胃肠黏膜缺血、屏障功能丧失,引起胃肠黏膜弥漫性糜烂和广泛出血,发生应激性溃疡,导致功能障碍。有研究表明:伤后3h即可引起肠黏膜结构以及屏障功能的明显损害,72h后可达高峰,此损害可持续7d以上,发生率可高达91%[6-7]。早期肠内营养可供给营养,刺激胃肠蠕动的形成,增加黏膜血流,加强了对黏膜的保护和修复,保护胃肠黏膜屏障,维护肠道功能,防止肠功能及多脏器功能衰竭。近年来许多文献报道认为,对于SHI,肠内营养对预防应激性溃疡作用优于某些药物,能将应激性溃疡出血的发病率及病死率降低50%[8]。2肠内营养的应用2.1肠内营养方式的选择重型颅脑损伤病人肠内营养方式有:鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘管和空肠造瘘管。哪一种途径能收到更好的疗效目前仍存在争议,但鼻胃管应用在临床管饲中最为普遍,因它置入简单,便于实施。但对胃内喂养延迟性胃排空致营养供给不足颅脑损伤病人,并不适合鼻胃管喂养。有报道,鼻空肠管或者空肠造口管不仅可以减少误吸,还可使病人维持较好的氮平衡和获得较高的营养供应[9]。即使病人肠鸣音消失,也可较好地耐受空肠喂养。经胃途径是颅脑损伤病人耐受较好的一种营养方式[5],更符合人体生理过程,安全可靠。需要进行长期肠内营养时,推荐经皮内镜胃造瘘术(PEG)放置营养管是一种最佳的、安全的肠内营养方式[10]。与留置鼻胃管相比,胃造瘘管可避免鼻、咽、食管等黏膜糜烂、出血的发生,病人活动不会受限制,降低长期经鼻营养管的移动和脱出的风险,同时有利于康复运动进行。同样也适用于长期的家庭肠内喂养[11]。PEG放置的最佳时间,目前仍未明确确定,当病人临床状况稳定,无急性颅内病变,有肠功能,则可使用该营养方式。2.2肠内营养开始时间重型颅脑损伤早期加强营养支持已经得到普遍认同,但对于“早期”的定义,目前尚无统一定论。有学者提出624h进行肠内营养[12],认为在损伤后24h内进行肠内营养效果较好,能有效地改善机体的炎症

参考文献

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