类风湿关节炎心血管损害的危险因素  

作者:徐子涵;张群燕;蔡辉 刊名:《安徽医药》 上传者:张建国

【摘要】心血管疾病是类风湿关节炎(RA)患者最常见的死亡原因,然而RA心血管损害的确切机制尚不清楚。心血管疾病的传统危险因素在RA中的表现与一般人群不同,这可能与RA疾病的特异性有关,因此非传统心血管危险因素对RA心血管损害的影响不容忽视。其中炎症是联系RA与心血管的最重要因素,并加强了部分传统危险因素的作用。

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随着人们对类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)心血管损害的认知度不断提高,RA治疗策略不断发展,虽然RA患者死亡率有所下降,但与一般人群之间的差距并没有改善。RA患者并发心血管疾病的风险增加,这可能是因为传统心血管危险因素在RA患者中更为普遍,或者表现方式不同而危害性更大。RA全身性炎症反应和免疫改变,也可致心血管风险增加。更有可能的是,传统心血管危险因素与炎症之间存在密切联系,并可能产生协同效应,进一步加重心血管负担。本文对近期关于RA心血管损害的传统和非传统危险因素的相关文献进行综述。1 RA心血管损害的流行病学RA患者过早死亡的风险远高于一般人群,主要归因于RA高发的心血管事件及其病死率。心力衰竭(heart failure,HF)、缺血性心脏病(ischemicheart disease,IHD)和脑血管意外是最主要的原因。Schau等[1]根据欧洲心脏病学会的建议对157例符合ACR/EULAR标准的RA患者进行心功能检查发现,RA患者HF的患病率明显升高(24%),以舒张性心力衰竭为主,与对照组差异有统计学意义(6%,P=0.001),活动性的RA(DAS28评分≥2.6)、全身炎症反应(ESR>16 mm·h-1,CRP>10mg·L-1)以及RA病程>10年是心力衰竭的独立危险因素。IHD在RA患者中的患病率与对照组相比也明显增加(16.6%和12.8%,P<0.001),并且RA与IHD二者高度相关(OR 1.346,95%CI 1.255~1.431)[2]。此外,RA合并非缺血性心血管疾病也不容忽视,Corrao等[3]系统性回顾发现无心血管疾病症状的RA患者有不同程度的心包和心脏瓣膜受累,并强调了超声心动图对RA患者临床研究的重要性。2传统危险因素与RA心血管损害2.1血脂异常在一般人群中,血脂升高是心血管疾病的重要危险因素。然而,研究发现,RA患者的总胆固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein choles-terol,HDL-C)水平均下降,HDL-C水平降低最明显[4],导致动脉粥样硬化指数(TC/HDL-C)增加。为了解释这一异常,产生了“脂质学说”:血脂水平的降低与心血管风险增加相关,可以通过炎症的脂质调节来解释,不仅降低血脂水平,同时也改变了脂质的结构和功能,使HDL-C抗动脉粥样硬化作用转变为促动脉粥样硬化作用[5]。此外,活动性RA患者的低胆固醇水平可能受高胆固醇酯分解率驱动,Charles-Schoeman等[6]的研究证实了这一点,发现在RA患者中用酪氨酸激酶抑制剂降低胆固醇酯的分解代谢,从而使HDL-C和LDL-C水平恢复到治疗前水平。因此,RA患者的血脂异常需得到足够的重视,在对患者进行心血管风险评估时,建议检测血脂水平以及TC/HDL-C,尤其是在疾病非活动阶段的脂质测量最能代表整体情况。2.2体质量指数(BMI)和肥胖高BMI对普通人群而言会增加心血管疾病的风险,低BMI相对是具有保护性的。然而,低BMI(<20 kg·m-2)的RA患者心血管疾病死亡风险反而更高。这可能是因为RA患者常缺乏身体活动,同时伴有炎症通路的激活,导致低肌肉量高脂肪状态(类风湿恶病质)。不仅如此,过于肥胖也会影响RA的进展,并与这些心血管传统危险因素相关。特别是腹型肥胖,与RA胰岛素抵抗、高血压、代谢综合征和炎性

参考文献

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