腰丛联合坐骨神经阻滞在高危老年病人单侧下肢手术中的应用

作者:马宇;罗晓华;刘健;张敏 刊名:中国民康医学 上传者:于占成

【摘要】目的:高危老年患者单侧下肢手术中应用神经刺激仪定位下的腰丛联合坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉效果的比较。方法:58例拟行单侧下肢手术的老年患者,年龄68~91岁,ASAIII~IV级,随机分为腰丛联合坐骨神经阻滞(NER,n=30)和硬膜外麻醉(EA,n=28)两组。NER组采用神经刺激仪定位下的腰丛和坐骨神经阻滞麻醉,EA组行硬膜外麻醉。比较两组患者在不同时间段的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及感觉、运动神经阻滞评分。结果:NER组在手术过程中的MAP、HR较EA组平稳;两组感觉、运动阻滞起效时间无显著差异(P>0.05),但NER组感觉、运动阻滞维持时间明显长于EA组(P<0.01)。结论:NER用于高危老年患者单侧下肢手术,可产生良好的麻醉效果,对血液动力学影响小,且起效快,镇痛维持时间长,值得临床应用。

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老年病人下肢手术的麻醉方式多选择椎管内麻醉及局部麻醉,因为椎管内麻醉和局麻可降低老年病人心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞的发生率[1,2]。近年来,神经刺激仪定位技术的临床应用,提高了外周神经阻滞的准确性和阻滞效果。较之传统的椎管内麻醉,具有术中患者生命体征平稳,对胃肠道功能无影响,没有脊麻后头痛及术后恶心呕吐,不需术后禁食等优点[3]。我院于2005年11月起,对58例拟行单侧下肢手术的高危老年患者,分别采用神经刺激仪定位下的外周神经阻滞与硬外麻醉方法,观察并比较其麻醉效果。1资料与方法1.1一般资料58例行单侧下肢手术的老年病人,年龄68~91岁,ASAIII~IV级,体重38~65kg,至少合并下列疾病之一:脑栓塞、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和心梗病史,其中有硬膜外麻醉相对禁忌症如腰椎病变、凝血功能障碍、穿刺部位感染和颅内高压的病人分入NER组,余随机分为两组。手术种类有大隐静脉曲张高位结扎+剥脱术、腿部血管瘤切除术及膝关节镜检术等。NER组有4例合并脑梗死,13例合并高血压,16例合并冠心病,3例有心梗病史,6例合并慢性阻塞性肺疾病,8例合并糖尿病;EA组有3例合并脑梗死,11例合并高血压,17例合并冠心病,3例有心梗病史,4例合并慢性阻塞性肺疾病,7例合并糖尿病。所有病人术前均签麻醉知情同意书。1.2麻醉方法患者术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g,阿托品0.5mg,入室后常规行BP、HR、ECG及SpO2监测,面罩吸氧(3~4L/min),开放外周静脉,给予乳酸林格氏液(4~5mlkg-1h-1)。麻醉前5min静脉给予芬太尼50g,咪达唑仑2~4mg。NER组:局麻药物选用0.75%罗哌卡因20~30ml与1%利多卡因10~15ml。患者取侧卧位,患肢侧在上,屈髋屈膝。穿刺点定位方法如下[4]:(1)腰肌间隙阻滞:过各腰椎棘突作一直线(后正中线),过髂嵴最高点作上述直线的垂线,自两直线交点向阻滞侧旁开4cm~5cm即为穿刺点。(2)坐骨神经阻滞法:此时患肢可稍伸展,作一直线连接患侧髂后上棘与股骨大转子最高点,过上述直线中点向内侧作一垂直线,沿此线5cm处即为穿刺点。确定穿刺点后,采用神经刺激定位仪和100mm穿刺针行神经阻滞,起始刺激强度为1mA,频率2Hz,出现股四头肌及腓肠肌收缩时,减小刺激强度同时调整穿刺针位置,当电流减小至0.3~0.5mA时,仍有肌群抽搐,回抽无血即可注药。注药1ml后肌肉颤搐即消失,调大刺激强度至1mA,无肌肉收缩可继续注药。据手术部位两注药点分别给予利多卡因5~8ml及罗哌卡因12~18ml。EA组:选择L1~2或L2~3按常规行硬膜外穿刺,局麻药采用1.33%利多卡因及0.75%罗哌卡因。穿刺成功后硬膜外注入利多卡因2ml,观察3min无不适分次给予利多卡因3~5ml及罗哌卡因10~15ml,麻醉平面控制在T8以下。1.3术中管理及监侧指标常规观测BP、MAP、HR及SpO2值。在手术过程中,若患者MAP较术前下降20%时,静脉注射麻黄碱10~15mg,必要时重复注射,至BP回升基础值水平。在完成穿刺并注药后的5、10、15、20、30min进行感觉及运动神经阻滞评分[5]。感觉阻滞评分:0分-感觉尖锐;1分-感觉减退或模糊;2分-无感觉。同时评定下肢运动神经阻滞的程度,运动阻滞评分:0分-无阻滞;1分-轻度阻滞(可以对抗重力,但不能对抗阻力);2分-阻滞完全。感觉或运动评分为2分认为麻醉药物起效、阻滞完善。手术开始时,若患者感觉评分<2分,则静脉给予芬太尼5

参考文献

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