出血倾向患者血液透析治疗的抗凝技术选择

作者:王笑云 刊名:中国实用内科杂志 上传者:付翔

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尿毒症患者合并出血倾向发生率较高,但其又必须进行肾替代以挽救生命。传统透析须用肝素抗凝,但其可加重出血,甚至诱发死亡,早年有出血倾向患者被视为透析的禁忌证。近些年,新的抗凝药和方案的涌现,使出血倾向不再被列为绝对禁忌证。作者复习文献,结合自己经验,就以下方面阐述有出现倾向的患者血液透析中抗凝技术的选择。1肾功能衰竭患者出血风险评估肾功能衰竭患者多有血小板黏附和聚集功能障碍,部分患者凝血因子减少、贫血及血管因素等均致患者有不同程度出血倾向。可将患者出血风险分为4类:(1)极度倾向高危出血:有活动性出血(颅内、消化道、腹腔、胸腔、心包、灼伤等);(2)高危出血倾向:活动性出血停止或手术创伤后<3d;(3)中危出血倾向:活动性出血停止或手术、创伤后3~7d;(4)低危出血倾向:活动性出血停止或手术、创伤后>7d。2有出血倾向的间歇性血液透析(IHD)、间歇性血液滤过的抗凝技术2.1危重或高危患者建议方案见表1。2.2无抗凝剂血液透析无抗凝血液透析已广泛应用。当有高危出血倾向、血小板显著减少、严重凝血机制障碍时应用本法安全。在透析前用2000mL生理盐水或肝素化生理盐水冲洗透析器和管道。使用时,弃去肝素化盐水。透析中冲洗液配制:复方氯化钠溶液3000mL+5%葡萄糖1000mL+5%NaHCO3250mL,或可用血滤商品置换液。血流量250~300mL/min以上。在透析过程中将100~150mL/15min洗液输入透析器前动脉端,同时夹住管路的动脉近端。1987年笔者在国内首次报道用本法成功治疗164例次。近20年来本中心对5000余例次高危、中危出血患者应用本技术治疗,疗效满意,现已推广到全国。完成本技术需注意:(1)血流量应250~300mL/min且无低血压;(2)透析器能承受300mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上跨膜压,或用高通量透析器,若达450~750mmHg的跨膜压,每次脱水可达2~4kg;(3)透析护理需仔细;(4)不在透析器前输入血液和肠外营养液,因其易形成血栓。2.3柠檬酸盐抗凝的血液透析枸橼酸盐抗凝(RCA)已成功用于有活动性及高危出血倾向的急、慢性肾功能衰竭患者。原理为枸橼酸盐能与游离钙结合成难以解离的可溶性枸橼酸盐复合物,使血离子钙减少,阻止凝血酶原转化成凝血酶,达到抗凝作用。在体外循环血进入体内时,补充适量钙剂,机体内凝血功能不受影响。枸橼酸盐清除率约为尿素清除率的69%。进入体内后参与三羧循环代谢产生碳酸氢根,可纠正代谢性酸中毒。枸橼酸盐价廉,且不激活血小板,不影响其他凝血因子。该法是大多有出血风险或肝素诱导血小板减少患者的选择。柠檬酸盐可与钙离子螯合,钙离子在抗凝过程中十分重要,本法体外循环中离子钙大约降0.3mmol,这足以阻断凝血路径(正常为1.1~1.3mmol)。当体外循环血回流与中心静脉血混合时,离子钙浓度则恢复,抗凝效果立刻消失,对全身的凝血稳定无影响。表1危重或高危患者IHD、间歇性血液滤过的抗凝方案特殊需要抗凝剂方案抗凝剂监测低剂量肝素(IHD和间歇性血液滤过)初始循环通路用肝素化生理盐水开放1)开始时快速注射肝素11~22U/kg2)开始时快速注射肝素20~25U/kg,然后每30min快速追加注射0~500U每30~60min监测1次全血激活凝固时间(WBACT)或部分活化凝血活酶时间(APTT),调整肝素用量使其为正常的1.5倍无抗凝剂(生理盐水灌洗)(IHD和间歇性血液滤过)初始循环通路用肝素化生理盐水开放(1L生理盐水中含3000U,持续10~15min),然后用1L生理盐水将肝素冲

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