“双控结算”挤掉医疗费水分——遂宁市医疗保险费用结算方式的探索

资源类型:pdf 资源大小:279.00KB 文档分类:经济 上传者:王珏

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【作者】 郑勇 

【出版日期】2005-03-25

【刊名】四川劳动保障

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遂宁市市本级按照结算方式“三年三步走”的基本思路,即第一年采用单一的项目付费制,第二年实行指标控制下的项目付费制,第三年(2003年)大胆试行“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的双控结算方式,经近两年的运行,取得初步成效。项目付费制难抑医疗费猛增势头遂宁市城镇职工基本医疗保险制度改革于2000年12月正式启动。改革之初,全市都采用项目付费方式。2002年,市本级在项目付费制的基础上增加了次均住院费、平均住院日、日均住院费、药品占总费用的比例、个人自付比例及大型检查的阳性率等控制指标,施行指标控制下的项目付费。但两种方式都不能有效控制医疗费用大幅上涨的势头,滥检查、滥用药、滥治疗、滥收费以及无病住院等现象屡禁不止,成为阻碍医保制度正常运行的顽疾。2002年与2001年同期相比,遂宁市在参保人数增长9%、年收统筹基金增长25%的情况下,参保人员住院人数增长了53%,医疗总费用增长了62%,统筹基金支付增长了57%,人均住院医疗费用增长6%,当年统筹基金告急。“双控结算”应运而生2003年,遂宁市市本级医保经办机构开始试行“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的结算方式,即医保经办机构根据本年度预征统筹基金情况,对定点医疗机构某一时段(一年)的统筹基金支付给予总的定额,同时辅以相关的定量指标,按月限额拨付,年终考核结算,超额分担的一种复合式结算方式,具体做法是:一、确定定点医疗机构总额。按95%的征缴率确定年度统筹基金总量,以此为基数预留15%的风险金,余下的部分作为本年度的可供使用统筹基金。可供使用统筹基金又分为本地定点医疗机构可使用统筹基金、住(转)异地可使用统筹基金、慢性和重症疾病门诊医疗费用三部分,各部分所占份额按照前几年的情况分配。如本地定点医疗机构年度内可使用统筹基金,根据前几年每所定点医疗机构所占统筹基金支出的份额,综合考虑就诊人群特点、影响医疗消费水平的主要合理因素、基金增长率等来确定总额指标数。二、制定量化指标。遂宁市医保局在与各定点医疗机构签订的《补充协议》中明确了相关的量化指标,如次均住院费用、平均住院日、个人支付占总费用的比例、转院率、药品占总费用的比例、一些大型检查的阳性率等。而指标的确定原则上是同级别的医疗机构相同,并结合医院的类别(综合性、专科性)、就诊人群特点综合考虑。三、结算费用。总额控制指标原则上分解到月,统筹基金支付按月定额结算。医院当月发生的统筹基金应支费用不足定额指标的,按实际发生费用拨付;当月发生的统筹基金应支费用超过定额指标的,暂扣多余部分,但可与月前发生的统筹基金支付不足部分平衡。四、兑付预留部分。医保机构每月从各医院的应支付医疗费用中预留10%,年终根据劳动、财政、卫生、物价、医保等部门严格考核得分情况予以兑付。兑付标准为:95分以上全部返还,90-95分返还90%,85-90分返还80%,80-85分返还70%,80分以下不返还。五、处置有关问题。实行总额控制,可能会出现一些问题,其中有些正常,有些不正常,需区别情况,分类处理。如对于超总额指标的合理费用,超过总额费用10%以内的,定点医疗机构负担70%、医保经办机构负担30%;超过10%以上的部分,由医疗机构自行负责。对于降低医疗服务质量、受到投诉的医疗机构,经查实后将扣减其违规费用,并进行通报批评。对于拒收、推诿、无故转出病人的医疗机构,查实后则按转外地人均费用处理。有效遏制医疗费过快增长“总额控制、定量管理与项目付费相结合”的双控结算方式使医疗机构变花别人的钱为花自己的钱,从而主动加强内部管理,处处节约,自觉对不必要的检查和治疗、人情方、大处方、诱导住院、挂床住院、冒名住院、医患做假套取统筹基金等行为严加控制,为参保人员减轻了负担,也缓解了基金压力,据统计,遂宁市本级2003年与2002年同期相比,参保人员增长19%,住院人数增长5%,住院总费用增长17%,人均住院费用增长11%,统筹基金支付增长19%,人均住院天数为负增长;2004年与2003年同期比较,参保人员增长7%、住院人数减少1%、住院总费用增长7%、人均住院费用增长8%、统筹基金支付费用增长3%,人均住院天数呈负增长。而且,70%的医疗机构费用总额有节余。“双控结算”方式的实施还有力保证了医保统筹基金的收支平衡。“双控”是建立在“三级预防网”基础上的,一是以预增基金的95%为测算基数,考虑了征缴可能不到位的因素;二是预留了15%的风险储备金,对不可预见的情况作了较充分的准备;三是对各定点医院统筹支付进行了总额控制,对合理超支部分实际也封了顶,医保承担有限责任。因而,在不出现大的自然灾害、不发生大规模传染病流行的情况下,基金是不会出险的。2003年,遂宁市本级统筹基金当期节余率达20%,2004年当期节余率超过30%。(作者单位:遂宁市医保局)“双控结算”挤掉医疗费水分——遂宁市医疗保险费用结算方式的探索@郑勇$遂宁市医保局

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