退变性腰椎管狭窄症手术治疗中不同术式的应用进展

作者:夏可周;郭卫春 刊名:山东医药 上传者:杨文鸽

【摘要】目的治疗退变性腰椎管狭窄症(DLSS)的手术主要分为腰椎板切除减压、椎弓根螺钉内固定及植骨融合术。减压手术是治疗DLSS最根本的术式,主要分为椎板切除术(全椎板切除术和半椎板切除术)、椎板间开窗术、微创椎管减压术;植骨融合大致分为后外侧植骨融合和椎间融合,其中椎间融合术的融合率最高,但对于DLSS患者在行椎管减压的同时是否需植骨融合至今仍存在较大争议;非融合性内固定的植入体可增加局部的脊柱前突,减轻椎管狭窄,增加腰椎椎间隙高度及稳定性,减少邻近节段退变。临床工作中,应正确处理好减压与脊椎稳定二者间的关系,充分评估是否同时采取相应植骨融合及内固定等治疗措施,对于不同患者选择适宜的手术方式。

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退变性腰椎管狭窄症(DLSS)是指腰椎间盘、韧带、小关节及椎板等骨性或纤维结构随着年龄增长发生退变,导致椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔管腔内径狭窄,刺激或压迫相应节段神经或血管而引起的相应临床症状[1]。随着社会老龄化的加剧,DLSS的发病率日益增高[2,3]。在DLSS症状未严重影响生活质量的前提下尽量采取保守治疗原则[4],但当保守治疗无效时往往需行手术治疗。DLSS手术治疗的目的并不是治愈,而是缓解间歇性跛行、腰腿痛及神经功能缺失等临床症状,提高患者生活质量。多数学者认为手术治疗DLSS的适应证主要包括:1有中重度神经根放射痛或神经根功能损害,伴或不伴腰背痛者;2有间歇性跛行,行走距离短于100~200m或进行性加重者;3进行性的侧凸、滑脱伴相应临床症状和体征加重,影响生活活动功能者;4出现马尾神经损伤症状者;5经保守治疗3~6个月无明显缓解者,在全身情况可耐受手术情况下应行手术治疗。近年来,DLSS已成为脊柱外科手术中常见的手术指征[5,6]。治疗DLSS手术主要分为腰椎板切除减压、椎弓根螺钉内固定及植骨融合术。关于手术治疗DLSS的研究较多,然而至今尚未形成统一的手术治疗标准[7~12]。现就退行性腰椎管狭窄症手术治疗中不同术式的应用进展综述如下。1腰椎板切除减压术减压手术是治疗DLSS最根本的术式,主要分为椎板切除术(全椎板切除术和半椎板切除术)、椎板间开窗术、微创椎管减压术,关于各术式之间的比较研究较少[13]。1.1全椎板减压术以往认为全椎板切除术是DLSS的经典手术方式,对于多种因素造成单一平面出现严重椎管狭窄情况或出现多节段、多平面严重椎管狭窄者主要采用全椎板切除为主的后路减压术[14,15]。Jakola等[16]研究表明,全椎板切除术虽然减压彻底,但切除范围较大,术后并发症发生率高,影响脊柱稳定性,术后易导致医源性腰椎不稳和腰椎管再次狭窄,远期疗效欠佳[17]。1.2半椎板切除术切除范围包括一侧椎板、肥厚的黄韧带、突出的椎间盘及增生的小关节等,适用于单侧神经根管和侧隐窝狭窄、关节突肥大及中央型狭窄但对侧无症状者。Overdevest等[18]对比分析了半椎板切除全椎管减压术与全椎板切除减压术治疗DLSS的疗效,认为半椎板切除全椎管减压术同样能达到全椎管减压的目的,术后疗效明显,同时对椎管破坏少,避免对脊柱中线结构(如棘突、椎弓和棘间、棘上韧带等)的切除,在一定程度上保留脊柱后部结构的完整性,对脊柱稳定性影响较小,可避免因全椎板切除引发的术后并发症。1.3椎板间开窗术椎板间开窗减压术适用于轻、中度DLSS伴脊椎无滑脱者,椎管狭窄不严重伴椎间盘突出者。该术式可保留脊柱后部的骨韧带结构,避免医源性腰椎管狭窄和脊柱滑脱,促进术后腰背肌功能恢复,防止肌肉失神经萎缩,大大降低术后脊柱失稳的发生率。Fu等[19]研究认为开窗减压术与椎板切除术相比远期疗效更好,并发症更少。1.4微创椎管减压术[20]脊柱微创手术已成为最新研究热点,包括显微镜下减压术和内窥镜下减压术。1显微镜下减压术:经暴露椎板间隙后由显微镜进入行椎管减压术,显微镜下能直观地显示并放大病变部位;Mayer等[21]报道显微内窥镜下单侧入路双侧椎管减压术疗效满意,随访6年优良率为64.9%;但Toyoda等[22]认为此术式短期疗效较好,远期疗效尚不明确。2内窥镜下减压术:原理是应用摄像系统将手术视野清晰显示在荧幕上并通过可多角度调节的工作通道进行手术操作,该术式切口小、创伤小、出血少,可有效保留脊柱后方韧带复合结构的完整性,术后恢复快;在内窥镜下减压减少了对肌肉组织的剥离

参考文献

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