脊髓脊膜膨出的显微外科手术治疗研究

作者:王涛;张莉;张庆华;夏鹤春;马金邦;孙胜玉;吴亮;刘善贤 刊名:宁夏医学杂志 上传者:吴泽富

【摘要】目的探讨脊髓脊膜膨出(Myelomeningocele,MMC)的诊断以及显微外科手术的疗效。方法回顾性分析73例MMC的临床资料,患者均行MRI检查和神经系统检查,并实施显微外科手术治疗。结果按Kirollos术中松解分级评定1级69例(94.5%),2级4例(5.5%)。术后随访3个月~1年,56例(76.7%)获得随访中,手术近期疗效中显效19例(33.9%),有效32例(57.1%),无效5例(8.9%),无术后病情加重及严重并发症发生。结论 MRI检查是MMC的最有效的检查方法,尽早积极施行显微外科手术是治疗MMC的有效措施。

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脊髓脊膜膨出(Myelomeningocele,MMC)是先天性神经管畸形(NeuralTubeDefects,NTDs)的一种严重而常见临床类型,是由胚胎期神经轴中胚叶发育缺陷,神经管未及时准确闭合,椎管内容物通过椎管缺损处向外膨出所致[1]。本文通过回顾性分析我院神经外科和小儿外科于2002年1月2011年7月通过行磁共振成像(MRI)检查和神经系统检查诊断MMC,并进行显微外科手术的73例患者的临床资料,重点研究MMC患者临床、MRI表现,探讨显微外科手术的疗效,以期更好地指导临床诊疗工作。1资料与方法1.1一般资料:本组73例,男30例(41.1%),女43例(58.9%),年龄1d53岁,平均7.4岁;其中新生儿9例(12.3%),婴儿37例(50.7%),儿童62例(84.9%),成人(18岁)11例(15.1%)。术后获得随访(3个月1年)56例,其中儿童47例,成人9例。1.2临床表现:发生于颈部12例(16.4%),胸部14例(19.2%),腰骶部47例(64.4%);下肢或鞍区感觉障碍44例(60.3%),下肢疼痛28例(38.4%),肢体肌力减退13例(17.8%),大便干燥、小便淋漓不尽36例(49.3%),骶尾部包块9例(12.3%),色素沉着、毛发增生、皮肤小凹15例(20.5%),足部畸形及行走异常14例(19.2%),足部顽固性溃疡8例(10.9%),24例(32.9%)伴不同程度的膀胱残余尿。B超检查示肾盂及输尿管积水12例(16.4%)。1.3MRI表现:经MRI检查,脊髓圆锥位于L2椎体平面以下48例,脊髓终丝增粗(直径>2mm)46例(65.8%),平均直径为3.0mm;骶管内蛛网膜下腔扩张35例(47.9%),脊髓纵裂15例(20.5%),脊髓空洞脊髓中央管扩大2例(2.7%),椎体畸形5例(6.8%),脊柱侧弯3例(4.1%),见图1-4(封3)。1.4手术方法:手术均在全麻气管插管下进行,患者取俯卧位,头低1530,以避免术中流失脑脊液。根据肿物部位、大小等情况,尽可能围绕肿物基底部做梭形切口,手术在显微镜下操作,分为以下4个步骤:椎管扩大探查。切开皮肤及皮下组织、腰背筋膜,沿膨出硬脊膜外解剖基底部囊颈、椎骨缺损的边缘,推开竖脊肌,咬除缺损部分邻近12椎骨椎板,扩大椎管,充分暴露术野。脊髓栓系松解。在显微镜下沿着蛛网膜逆行游离,对单纯颈部以及胸部MMC患者,避免用力牵拉,同时注意避免损伤囊颈外缘背侧的后根神经,脊髓缓慢还纳,以脑脊液能正常流通,不挤压脊髓神经为适度;对腰骶部脊髓脊膜膨出患者,充分暴露圆锥下端、马尾及终丝,切断丧失末梢走向的纤维,同时分离黏连的脊髓、神经根,梳理马尾,清除圆锥周围的脂肪等黏连组织,切断终丝纠正局部扭曲和压迫,达到完全松解,脊髓圆锥上移。MMC切除。尽可能完整分离囊性的膨出,剪开囊膜及硬脊膜,分离附着于囊膜及硬脊膜的脊髓或神经,完全还纳膨出的脊髓组织以及神经束入硬膜腔。修补。切除多余的囊壁,用人工硬脊膜扩大修补硬膜,严密缝合硬膜腔。为防止再粘连及脑积水,保证被还纳的脊髓一定的空间,椎板缺损处用椎旁筋膜翻转重叠侧侧缝合,缺损严重者采用钛板重塑椎管,分清层次,对齐严密缝合皮下及皮肤。1.5疗效判定:按Kirollos术中栓系松解分级评定法[2]评定松解程度,级为所有引起脊髓栓系的因素均消失;级为部分松解;级为松解未成功。术后随访3个月1年,判定其疗效,显效:大小便失禁、尿频、尿急及肌力明显好转;有效:可部分控制大小便,肢体活动较术前改善及肌力增加,下肢及会阴部感觉恢复或出现,结

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