腰大池置管脑脊液引流治疗外伤性脑脊液漏

作者:程永立;王富启;孔存帅;王辉;李国合;张照立 刊名:中国临床神经外科杂志 上传者:武志伟

【摘要】目的研究腰大池置管脑脊液持续外引流术治疗外伤性脑脊液耳漏及鼻漏的疗效及操作技巧。方法对32例外伤性脑脊液耳漏及鼻漏的患者在常规治疗的基础上行腰大池置管脑脊液持续外引流术,观察疗效,并对临床资料进行总结分析。结果32例中治愈31例,病程明显较常规治疗缩短,1例鼻漏患者治疗无效,改行手术修补后痊愈。2例伴有颅内感染的脑脊液漏患者通过并行抗感染治疗后痊愈。结论腰大池置管脑脊液持续外引流术治疗外伤性脑脊液耳漏及鼻漏能明显降低手术修补机率,并对伴随颅内感染者有一定的治疗效果,且取材方便,操作简单,易于掌握,创伤小,疗效确切,安全可靠,适合在各级医院临床推广使用。

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我院自2004年2月至2011年1月采用腰大池置管脑脊液持续外引流术治疗外伤性脑脊液耳漏及鼻漏的患者共32例,取得了良好的治疗效果,现回顾分析报告如下。1临床资料1.1一般资料男24例,女8例;年龄12~70岁,平均45.5岁;车祸伤22例,打击伤2例,坠落伤8例;发病时间14~60d31例,180d1例;鼻漏20例,单侧耳漏10例,双侧耳漏2例;脑脊液鼻漏伴颅内感染2例。1.2诊断标准头部受伤后均有耳道、鼻腔持续流出血性液体,逐渐转变为清水样液体的过程,干燥后无痂,用力、屏气、低头动作时液体流速加快[1]。漏出液尿糖试纸试验呈阳性反应,大于1.68mmol/L更有诊断意义。伤后有明确的颅底骨折体征,分别伴有不同程度的嗅觉或听力丧失。3D-CT证实有气颅,且漏口部位的颅内积气顽固性存在。部分病人有程度不等的头部不适症状,平卧后会有所缓解,有的可呈戏剧性缓解。1.3治疗方法穿刺部位常选在L3~4、L4~5脊突间隙,取侧卧屈膝位,消毒,利多卡因局部麻醉后用硬脊膜外穿刺针按常规方法进行穿刺,穿刺成功见到脑脊液后迅速通过硬脊膜外穿刺针的缺口将硬膜外麻醉导管置入腰大池,腰大池留置导管长3~4cm,拔出穿刺针,穿刺孔消毒后用无菌敷料包扎,用医用胶带将导管体外的部分避开棘突固定于患者自身体侧,接一次性无菌封闭引流袋持续外引流(目前有专用的脑脊液外引流装置,因会增加患者的经济负担我们未使用),引流管应高于腰椎水平5~10cm,根据脑脊液水柱的液平面随时调整引流管的高度,一般以脑脊液能缓慢滴注为宜,脑脊液引流量依据患者症状每日控制在150~300ml,引流时间10~12d,同时静脉滴注第三代头孢抗菌药物全身抗感染治疗(以在脑脊液中分布浓度高的头孢曲松钠为首选)。1.4拔管指证脑脊液漏完全停止5~7d后,试行夹闭引流管24~36h无复发者;脑脊液漏停止并腰大池引流出的脑脊液外观清亮,连续两次以上送验脑脊液常规、生化结果正常者(闭管前和拔管前各送验一次);伴有感染者连续两次脑脊液细菌培养结果正常者。1.5临床治愈标准脑脊液漏停止14d以上并且半年内无复发;头颅CT提示颅内积气完全吸收;脑脊液外观清亮、脑脊液常规及生化检查结果正常,外周血细胞检查结果正常。2结果32例中治愈31例,1例鼻漏患者使用该方法引流无效,改行手术修补后痊愈;2例伴随颅内感染的脑脊液漏患者通过并行抗感染治疗后痊愈。该组病例治疗后的嗅觉或听力障碍改善结论不确切。3讨论外伤性脑脊液耳、鼻漏是由于在颅底骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜,以至脑脊液从骨折缝裂口经鼻腔、外耳道流出,使颅腔与外界交通形成漏孔,同时空气逆行造成气颅征,是颅底骨折的常见并发症,临床若处理不当极易发生逆行性颅内感染,感染率为2%~9%[2],因此能否早期使漏口愈合是降低颅内感染及致残率的重要措施。目前对脑脊液漏患者的常规治疗是使头高位卧向患侧,使用减少脑脊液分泌的药物,清洁鼻腔、耳道,避免揩鼻及用力屏气,保持大便通畅,限制液体入量以减少漏口的压力及预防颅内感染等非手术治疗方法,这可使大部分病人痊愈,但仍有15%以上的病人因漏液时停时漏或顽固性漏液而最终不得不改用手术治疗,从而加重了病人的经济和精神负担。导致漏口部位迁延不愈的原因可能与漏口处的上皮覆盖、局部粘连能力下降有关;也可能和某些突然升高颅内压的因素有关,如咳嗽、喷嚏、憋气等原因能使薄弱的已愈合的裂口重新破裂发生漏液[2],既往的保守治疗措施多不主张首先采用腰椎穿刺放液降低颅内压的治疗方法,分析与顾虑腰椎穿刺后增加护理难度和持续外引流脑脊液后,容易导致颅内感染、诱发脑疝[3]及严

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