婴幼儿微小化体外循环手术中超滤的选择性使用

作者:吴柯叶;丁以群;孟保英;王元祥;张设设;周星 刊名:中国体外循环杂志 上传者:李学明

【摘要】目的探讨婴幼儿心脏直视手术中微小化体外循环(ECC)策略下选择性使用超滤的可行性和有效性;方法回顾性分析2015年5月至2019年7月行ECC下心脏直视手术的体重≤15kg婴幼儿共1816例;分为传统ECC(n=644)和微小化ECC(n=1172);两组并进行一般情况比较;对术后结局按是否使用超滤分为传统超滤组(n=492)和微小化不超滤组(n=1009)进行比较;再根据患儿体重进行分层(体重≤4kg;4kg<体重≤8kg;8kg<体重≤15kg);比较不同ECC策略下两组预充量、尿量、无血预充率、超快通道率、血细胞比容(HCT)、乳酸(Lac)、术后机械通气时间及ICU滞留时间等指标;结果微小化ECC患儿的预充量明显低于传统组;不同体重下超滤组的尿量和无血预充率明显低于不超滤组(P<0.05);体重≤4kg的患儿中超滤组术后Lac略高于不超滤组(P<0.05);4kg<体重≤8kg的患儿中超滤组术后HCT略高于不超滤组(P<0.05);其余血气指标差异均无统计学意义(P>0.05);仅8kg<体重≤15kg的患儿中微小化不超滤组的超快通道率略高于超滤组(P<0.05);其余体重患儿中两组差异无统计学意义(P>0.05);仅体重≤4kg的患儿中两组的术后ICU滞留时长的差异无统计学意义;其余体重患儿中微小化不超滤组的术后机械通气时长和术后ICU滞留时长均明显低于超滤组(P<0.05);结论使用微小化ECC管路和选择性使用超滤的策略可以减少临床用血、不延长术后机械通气时间和术后ICU滞留时间;

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超滤(ultrafiltration,UF)最初由肾透析技术发展而来,现已被广泛应用于小儿体外循环(extracorpo-real circulation,ECC)中,目前常用于儿科ECC的超滤类型主要包括常规超滤和改良超滤[1]。既往研究已证实超滤可以通过去除体内多余的水分和炎性介质减轻ECC过程中的血液稀释,从而增加血细胞比容(hematocrit,HCT)、血浆胶体渗透压和凝血因子浓度,有利于减少术后出血、减少血液制品的使用和全身炎症反应[2]。也有研究报道,改良超滤可以改善术后患儿的心、肺功能,缩短术后ICU滞留时间和平均住院时长[3]。然而超滤也存在一些潜在的缺点。它通过增加ECC预充量及异物接触面积,延长血液与非内皮异物的接触时间,从而增加血液稀释及炎症反应[4];超滤过程中发生在主动脉插管处的血液分流可能导致血流动力学不稳定、大脑缺血;超滤期间也可能发生低钾血症、溶血、空气栓塞、体温过低和心室颤动;超滤增加了手术操作,延长了手术时长,增加了医疗费用[5]。本中心自2016年起应用微小化ECC,且不再常规加装超滤器。本研究通过比较微小化ECC策略下选择性不超滤和传统ECC策略下超滤患儿的临床结局,探讨婴幼儿心脏直视手术中微小化ECC策略下选择性不使用超滤的可行性和有效性。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2015年5月至2019年7月于本中心行ECC下心脏直视手术的体重≤15 kg婴幼儿共1 816例,其中男957(52.7%)例,女859(47.3%)例;中位年龄6.6(3.0,14.3)月;平均体重(7.1±3.1) kg。术中使用的ECC策略包括传统ECC(n=644)和微小化ECC(n=1 172);为评价微小化ECC中选择性不超滤的效果,结局比较时分为两组:传统超滤组(n=492)和微小化不超滤组(n=1 009);再根据患儿体重进行分层(体重≤4 kg,4kg<体重≤8 kg,8 kg<体重≤15 kg)。1.2 ECC策略本中心在2016年7月以前使用传统ECC,之后使用微小化ECC,并于2018年4月引入基于微小化ECC的自体血逆预充(retrograde au-tologous priming,RAP)技术。患儿均使用Stokert-S5型(Stockert GmbH,Germany)人工心肺机,随机选用FX05(Terumo Corp,Tokyo,Japan)或Micro/VK-MO 11000 (Maquet,Rastatt,Germany)氧合器。传统ECC组所有管道内径均为1/4英寸,管道长300cm,预充量300 ml,体重≤10 kg的患儿,均采用改良超滤,10 kg<体重≤15 kg的患儿采用常规超滤。微小化ECC管道长110 cm,体重≤4 kg的患儿ECC管路中的主泵管、动静脉管路及左心引流管内径均为3/16英寸,预充量80 ml(结合RAP技术后预充量65 ml); 4 kg<体重≤8 kg的患儿ECC管路中的动脉管路和左心引流管为3/16英寸,主泵管、静脉管、心内吸引管为1/4英寸,预充量100 ml(结合RAP技术后预充量80 ml); 8 kg<体重≤15 kg的患儿左心引流管为3/16英寸,其余管道内径均为1/4英寸,预充量120 ml(结合RAP技术后预充量90ml)。微小化ECC策略主要体现在:(1)泵头悬挂,尽量靠近手术台;(2)缩减管道直径及长度,减少预充量;(3)使用负压辅助静脉引流(vacuum assisted ve-nous drainage,VAVD)装置,维持压力≤-

参考文献

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