信息化是医疗保险精细化管理的必由之路

作者:赖诗卿;郑成艳;王革胜 刊名:中国医疗保险 上传者:代开明

【摘要】加强医疗保险信息系统建设,是提高管理水平的重要保证和必由之路。本文从四个方面阐述了信息化在医疗保险基金精细化管理中的应用:一是社会保障卡的建设应用是医疗保险基金管理的基础;二是医疗保险基金征收与支付管理的信息系统建设应用;三是医疗保险基金预算管理信息系统应用;四是医疗保险业务、财务信息系统一体化的管理应用。

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医保基金管理贯穿从参保登记、缴费基数核定、保费缴纳、个人账户记账、就医购药、医疗费用财务结算到基金监管等经办的全过程。要服务于全民,服务于每个人的一生。面对巨大的数据量、工作量,要切实履行管理职责,需要应用信息技术手段进行依法、安全、有序的管理。构建以“一卡一库”为核心的基金管理信息系统是实现精细化管理的重要保证和必由之路。“卡”就是社会保障卡,是服务的载体,“库”是涉及基金管理的各种数据库,是管理的重要支撑。1社保卡的建设与应用社保卡是参保人的信息载体,是获得各种社会保障的电子凭证。它的建设应用使公众获得基本医疗保险等政府公共服务的方式更为便捷,也使得医保基金管理的各个环节有了标准化、规范化的数据来源。2009年底,福建省统一社保卡项目和医疗就诊“一卡通”项目正式启动。持卡人可在全省范围实现购药、结算、就诊一卡通、金融结算、健康信息索引等功能,在全省任何地方均可方便地查询、办理各类医保、养老、就业服务信息和业务。1.1功能应用社保卡具有身份识别与防伪功能。通过读卡机具中PSAM卡密钥解密来识别社保卡的真伪,以保障参保人权益和基金安全。凡涉及个人敏感信息和重要业务应用均需通过PSAM卡来识别卡的真伪。PSAM卡可根据需要加载单一密钥或多个密钥,如社保卡的医疗费用结算和非基本医保待遇的各种补助结算,可使用同一密钥来验证,实现一卡多用、一机多用的功能。1.2数据库设计与应用社保卡在多用途、跨地域使用时,必须建设独立的应用数据库,其中包括卡号资源分配、卡号挂失与注销、个人基础信息、各类服务开通信息以及同步挂失、同步更新与实时推送等功能。全省各设区市的卡号实行统一分配且保证卡号惟一。对于多应用系统的社保卡而言,卡的挂失状态不只体现在单一应用系统中,若参保人开通了医保结算、金融等服务,卡的挂失信息还能实时推送到相应业务系统中,以便各业务系统能及时终止对该卡提供服务。对于卡内个人基础信息,通过统一窗口(或自助终端)可一次性办理变更服务,实现在多部门应用系统中信息同步更新,极大方便人民群众。1.3死亡信息的获取与管理及时准确获取死亡信息是经办管理的一项重要工作,其途径主要有医疗机构、殡仪馆、户籍死亡登记以及个人(或单位)死亡申报。由于户籍死亡登记、个人死亡申报时间相对滞后,因此,医疗机构、殡仪馆是首选途径,以避免基金被“吃空饷”。医疗机构在参保患者死亡后应及时将死亡状态通过信息接口传送至个人基础信息数据库,个人基础信息数据库再将死亡状态实时推送至医保、养老业务系统,对死亡参保人的基金征收、待遇支付等进行冻结。殡仪馆在处理死亡人员时将其身份证、姓名等信息,通过互联网传送至社保交换数据库,以便经办机构及时处理死亡人员有关业务。1.4基金监管应用社保卡的网络监控功能体现在事前预防、事中控制和事后审核的监督上。一方面,通过医保信息系统生成欠费名单,提醒稽核人员进行追缴,自动对欠费单位参保人的社保卡进行冻结,避免基金流失;另一方面,规范参保人员定点医疗服务行为,防止冒用社保卡,既是加强基金管理、维护参保人员合法权益的需要,也是定点机构规范自身行为、控制费用的有效措施。2基金收支管理信息系统建设应用由于医疗信息极不对称,参保人员和经办机构对疾病治疗手段和治疗标准缺乏选择权和话语权。如果经办机构不主动通过信息技术手段对定点医疗机构的费用结算进行监管,就谈不上做好基金管理工作。2.1付费管理信息系统的建设应用经办机构对医疗机构的费用结算管理主要有支付手段管理、医疗服务处方权管理和提高对医院管理的参与度。支付手段在医疗费用监管中普遍使用,但存在违规成本较低且容易转移的现象,使得

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