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腹腹膜透析作为终末期肾脏病患者血液净化治疗的1种重要方式,患者的长期生存问题始终受到极大关注。导致腹膜透析患者退出透析或死亡的原因众多,但目前普遍认为心脑血管事件是其中的首要因素之一。腹膜透析患者伴发各种心脑血管疾病的发生率等远远高于一般人群,有报道认为腹膜透析患者合并左室肥厚的发生率高达44%~90%[1],心力衰竭达到35%以上[2],猝死达到25%[3],外周动脉疾病的发生率也达到4.8%至47%[4]。因此,明确腹膜透析患者心脑血管疾病的危险因素,对提高腹膜透析患者的长期生存率具有重要的意义。2016年,国际腹膜透析学会发布了《腹膜透析患者心血管疾病和代谢性疾病》临床实践指南,对腹膜透析患者各种心脑血管危险因素的评估和处理进行了详尽的阐述,对我们的临床工作具有重要的指导意义[5]。腹膜透析患者心脑血管疾病的危险因素可以分为3类,即不良的生活方式,尿毒症合并症和腹膜透析不充分。1不良生活方式与心脑血管疾病与非尿毒症患者一样,缺乏运动、高盐饮食、吸烟等不良生活方式是腹膜透析患者心脑血管疾病的重要危险因素。对于腹膜透析患者,应根据心血管疾病的状况及耐受程度进行适度的身体锻炼,且每周5次,每次至少30min。有研究表明,规律的身体锻炼可以提高身体素质,改善静息舒张压、静息收缩压、心率等心血管系统相关指标,改善白蛋白、前白蛋白和能量摄入量等营养相关指标,提高健康相关的生活质量[6]。对于腹膜透析患者,可采用心血管训练或抗阻力训练,包括瑜伽等运动方式。控制盐的摄入将有利于改善透析患者的容量状况、血压控制,进而减少致死性冠心病和中风的发生率[7]。所有腹膜透析患者应严格戒烟。2尿毒症合并症与心脑血管疾病2.1高血压腹膜透析患者普遍存在高血压的状况,与心脑血管疾病的发生和进展密切相关。因此严密检测血压具有重要的意义,应至少每周1次测定居家血压水平,每次随访时也应测定血压水平。目前虽然没有基于腹膜透析患者的前瞻性研究,但通常认为对于血压持续高于140/90mm Hg者,应采用药物治疗措施,使收缩压控制在140mm Hg以下,且舒张压在90mm Hg以下。容量过度是影响降压药物疗效的重要因素,因此在开始使用降压药物或增加降压药物剂量时,首先应保障患者处于容量平衡状态[8]。但也有研究表明,当腹膜透析患者血压过低,如收缩压下降至111mm Hg以下时,死亡的风险也会相应增加[9]。2.2糖尿病糖尿病是导致心脑血管疾病发生的重要因素。因此,对于糖尿病腹膜透析患者,应至少每3个月测定糖化血红蛋白以评估血糖控制情况。参照美国糖尿病学会2014年的临床实践指南,腹膜透析患者的糖化血红蛋白靶目标应应设定为7%,但对于老年患者应放宽至8.5%,以避免因低血糖而导致心脑血管疾病发生率的增加[10]。有研究表明,每日一次使用葡聚糖透析液替代高渗葡萄糖透析液进行长保留,可以更好地控制腹膜透析患者的血糖[11]。2.3炎症状态有研究表明,腹膜透析患者在开始透析时存在C反应蛋白升高与心血管事件发生率的增高具有一定的相关性[12],甚至在透析过程中的单次C反应蛋白的升高也可能与患者的预后相关[13]。因此,对于C反应蛋白持续升高的腹膜透析患者,应进行全面细致的检查以明确导致炎症状态的原因。2.4蛋白质-能量消耗对于腹膜透析患者,蛋白质-能量消耗的情况普遍存在,而且与心血管疾病发生率和患者死亡率的升高存在密切相关性。因此,在开始腹膜透析6~8周后,应对所有患者进行专业的营养状态的评估,以后每4~6月规律评估一次。2.5贫血贫血可以导致尿毒症患者出现心脏组织缺氧,心排血量增加,心室肥厚,

参考文献

引证文献

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