控制性低中心静脉压在肝叶切除术中的应用进展

作者:帅兵;彭雪梅;李雅兰;刘慧慧;项明方 刊名:实用医学杂志 上传者:李惠芬

【摘要】肝叶切除手术是目前治疗原发性和继发性肝肿瘤的首选治疗方法。由于肝脏组织及解剖结构复杂,肝叶切除术中最大的危险是发生大出血,术中损伤肝脏血管特别是肝静脉和下腔静脉是导致大出血难以控制的主要因素之一。大出血及由此导

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肝叶切除手术是目前治疗原发性和继发性肝肿瘤的首选治疗方法。由于肝脏组织及解剖结构复杂,肝叶切除术中最大的危险是发生大出血,术中损伤肝脏血管特别是肝静脉和下腔静脉是导致大出血难以控制的主要因素之一。大出血及由此导致的大量输入异体血与术后并发症、死亡率有密切相关。近年来,由于手术技术的革新,手术器械的改进,外科采用了许多方法来减少肝脏手术的出血:如延长静脉阻断时间、肝外血管隔离、门静脉钳夹、血液保护措施等[1-9]。为了有效减少肝叶切除手术中的失血量,目前国内外有学者采用控制性低中心静脉压(lowcentralvenouspressure,LCVP)技术辅助减少术中出血,本文就目前研究和应用的有关情况作一介绍。1肝叶切除术的风险由于肝脏组织脆弱,血管分布比较复杂,手术中常出现大量出血和输血。在肝叶切除术中,大量出血可导致血流动力学不稳定,同时延长外科医生对肝脏的解剖分离和门静脉阻断时间,加重缺血再灌注时对肝脏的损伤。大出血后又使患者面临大量输血、输液并发症的危险,包括病毒、细菌的传输[10],还有临床免疫学的相关风险。即使一个单位的浓缩红细胞都有急性肺损伤的潜在风险,同时简单的文书错误将导致灾难性的输血反应。根据Massicotte等[11]的研究结果,在肝脏肿瘤患者肝叶切除手术中没有输入血制品的一年生存率是97.4%,而接受血浆的患者其一年的生存率明显降低到76.9%,并且该研究还显示术中输入血浆比输入浓缩红细胞对患者更有害。2肝叶切除术中低CVP减少出血的作用机制肝叶切除手术中采用低CVP减少出血,其机制可能是通过降低CVP来减少肝静脉的压力从而使肝窦内的压力降低,使血管壁内外的压力梯度减少,有利于横断肝实质的时候出血减少。维持较低的CVP还可以使腔静脉及其分支静脉塌陷,有利于肝脏的游离和手术时间的缩短,大大减少手术出血[12]。3肝叶切除术中低CVP组与非低CVP组的出血量比较有研究表明,控制性低CVP可明显减少肝叶切除手术中的出血量。Moug等[13]术中采用低CVP技术,控制液体输入,结果50例患者平均失血量不到330mL。Schroeder等[14]回顾比较了两组肝移植方法,第一组用低CVP的方法(术中CVP5mmHg),第二组用正常CVP的方法(术中CVP为7.510mmHg)。结果:低CVP组出血明显少于正常CVP组。有学者建议,在肝脏手术中采用流入血管阻断+低CVP可以更好地减少术中出血[15]。4控制性低CVP应低至多少CVP是指胸腔内上腔静脉和下腔静脉入右心房处的压力,是反映右心房前负荷的指标。在目前的一些国内外研究中,均以CVP在06mmHg[16]暂定为低CVP,部分研究采取头低倾斜位(Trendelenberg位),以便于肝静脉血液回流,减轻肝脏淤血而降低CVP达到减轻出血的目的。但最近,Soonawalla等[17]报道认为头高脚低的这种反Trendelenberg位比头低倾斜位更易于降低CVP,并且可减少血管活性药物的应用。Smyrniotis等[18]研究表明,在肝叶切除时,采用不同的血管阻断合并不同的CVP对出血量有不同影响:如用Pringle法阻断肝血流时,CVP5mmHg或CVP6mmHg(1mmHg1.36cmH2O),平均出血量分别为780mL和1250mL。患者住院时间在CVP6mmHg组明显长于CVP在5mmHg组。采用选择性血管阻断时,出血量明显随CVP的降低而减少,而当CVP5mmHg时,不管术中采用什么阻断方法,术中出血量基本相同。5肝叶切除术中采用低CVP可能对肝肾功能的影响Feltracco等

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