类风湿关节炎合并心血管损害危险因素及治疗的研究进展

作者:刘贵艳;边森;李芳;李小峰;贾小霞;樊凯;安海转; 刊名:中华临床医师杂志(电子版) 上传者:牛亮亮

【摘要】类风湿关节炎是一种慢性系统性自身免疫性疾病,其中心血管疾病是类风湿关节炎患者的重要死因.传统的改善病情抗风湿药可降低心血管疾病发病及死亡的风险,但是具体某种药物对心血管疾病的影响尚属未知.本文就类风湿关节炎心血管疾病的发病机制、诊断及治疗的研究进展展开论述.

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类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种慢性系统性自身免疫性疾病,累及全身多器官及组织,全球成年人发病率约为1%[1]。其中,合并心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)的发病率及死亡率较正常人群明显增高[2-3]。RA的主要死因包括CVD、肺间质纤维化等[4]。其中,老年男性、体弱、经济状况差、有关节外表现、类风湿因子及抗环瓜氨酸肽(cycliccitrullinatedpeptide,CCP)抗体阳性、高炎性指标以及激素治疗的RA患者死亡率较高[4-8]。目前CVD是RA患者的重要死因,文献报道CVD死亡率在RA发病的7~10年内并无升高,而多见于长病程RA[9],出现CVD死亡率相对增高的最早时间点是RA诊断后的5年[10],但也有报道在早期RA患者中也存在这种趋势。与健康人群相比,RA患者发展为CVD的风险要高出至少50%。2015年欧洲风湿病防治联合会(EULAR)发布了RA合并CVD的管理建议,这是对近年来RA合并CVD的集大成性成果,其中一条建议是RA患者的疾病活动度应得到合理控制以降低CVD的发病风险[11]。动脉粥样硬化是RA患者CVD患病率及死亡率逐渐增高的重要原因[12-14]。EULAR建议将RA患者超声心动图检测到无症状的动脉粥样硬化斑块视为CVD发病风险评估的一部分[11]。传统的心血管危险因素以及慢性系统性炎症是导致动脉粥样硬化的两个主要因素,也是RA合并CVD的独立危险因素。研究表明,传统的改善病情抗风湿药(DMARDs)在改善RA疾病活动度的同时也降低了CVD发病及死亡的风险[13],这也证明了上述观点。除冠状动脉粥样硬化外,心肌功能障碍本身作为一种慢性炎症导致的心肌水肿以及纤维化也参与了CVD尤其是心力衰竭的发病过程[15-16]。本文就RA中合并CVD的发病机制、预防及治疗的研究进展展开论述。RA炎症与动脉粥样硬化传统危险因素相互协同促进CVD发生。CVD主要为缺血性CVD,在RA中,CVD发病率增高的主要原因是动脉粥样硬化。近20年的多项研究表明RA患者CVD的发病率明显高于正常人。RA患者更有可能发生急性心肌梗死或猝死,而且与没有患RA的心肌梗死患者相比长期的预后更差[13,17]。RA典型的亚临床慢性炎症导致血小板功能障碍、血栓形成进而导致机体的低纤溶状态。一、传统的危险因素1.代谢综合征:代谢综合征是一类代谢紊乱疾病的总称,主要发病原因是肥胖。研究表明,肥胖在动脉粥样硬化与RA的炎症过程中起到了桥梁的作用。Rostom等[18]的研究表明,RA患者中代谢综合征发病率明显增高。逐渐增多的炎性因子、激素的使用被认为是代谢综合征发生的独立预测因子。大约40%的RA女性患者患有代谢综合征并且这些患者都有典型的腹型肥胖。韩国的一项研究表明,接受治疗的RA女性患者与未接受治疗的患者相比代谢综合征的发病率明显降低。炎症以及疾病活动度的控制减少了代谢综合征的发病。而且,甲氨蝶呤(MTX)治疗可以起到预防代谢综合征的保护作用[19]。除这些结果外,一项Meta分析结果证明RA与代谢综合征的OR值为1.24(95%CI1.03~1.50)[20]。一些研究表明RA患者中,低体质量指数与CVD造成的死亡率有明显联系,原因可能是已进展至风湿性恶病质[12]。所以,肥胖和恶病质的RA患者是罹患CVD的高危人群。2.糖尿病:最新数据表明,RA与糖尿病的发病风险紧密相关,包括1型糖尿病和2型糖尿病。其中,2型糖尿病患者发展为RA的风险更高[21-22],可能是因为2型糖尿病的慢性亚

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