类风湿关节炎患者房颤机制与防治

作者:童兰;汪汉;蔡琳; 刊名:中华心脏与心律电子杂志 上传者:萧珺予

【摘要】<正>类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种自身免疫性慢性炎症性疾病,以血管和结缔组织慢性炎症病理改变为基础,与系统性红斑狼疮、系统性硬化等同属于弥漫性结缔组织病,病变可累及多个系统,其中心血管系统受累较为常见。对于系统性红斑狼疮来讲,常见的心血管并发症有心包炎、心肌炎、冠心病、瓣膜肥厚及关闭不全、疣状心内膜炎(11%~74%)、心律失常等,其中房颤通常发生于急性狼疮性心包炎发作时~([1])。房颤在RA患者中表现更为

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类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种自身免疫性慢性炎症性疾病,以血管和结缔组织慢性炎症病理改变为基础,与系统性红斑狼疮、系统性硬化等同属于弥漫性结缔组织病,病变可累及多个系统,其中心血管系统受累较为常见。对于系统性红斑狼疮来讲,常见的心血管并发症有心包炎、心肌炎、冠心病、瓣膜肥厚及关闭不全、疣状心内膜炎(11%~74%)、心律失常等,其中房颤通常发生于急性狼疮性心包炎发作时[1]。房颤在RA患者中表现更为突出:它可发生于RA的任一病程阶段,甚至可作为该病的首要临床表现。一项Meta分析指出,RA患者发生心肌梗死和脑血管意外的风险分别高达68%和41%,而房颤与心肌梗死、卒中以及RA易导致瓣膜疾病密切相关,其单独或伴随以上疾病出现,使原本病情平稳的结缔组织病患者或快或慢地走向伤残与死亡。最新的一项Meta分析指出,RA患者房颤的发生风险较普通人群高29%,这可能与其弥漫性心肌电紊乱有关,但RA患者发生房颤的机制尚不完全清楚[2]。 1 弥漫性结缔组织病引发房颤的病理学基础 从组织病理层面来看,弥漫性结缔组织病的心脏改变可表现为:炎性细胞浸润、心肌坏死及瘢痕性修复、凋亡与自噬、间质纤维化及胶原增生。自Williams等制作的CIA(collagen-induced arthritis)动物模型广泛运用于人RA的病理生理研究后,Dai等[3]在前人研究基础上用雌性Wistar大鼠制作CIA模型并对其进行苏木精-伊红或马松三色染色,观察到大鼠组织内Ⅰ型和Ⅲ型胶原表达明显增多,同时也发现心房细胞凋亡急剧增多,推断其可能与Bax和CASP-3蛋白在心房内表达升高有关,并且进一步在电镜下在CIA大鼠心房组织中发现自噬泡,Western blot显示LC3 Ⅱ/Ⅰ比例增加,同时ATG5表达增多,因此认为,随着凋亡与自噬的发生,RA患者心房传导通路逐步被纤维组织所取代,心房电生理稳定性被打破。在此之前,Ashrafi等[4]和Ansari等[5]分别对红斑狼疮患者心肌组织进行活检,均发现慢性炎性病灶和小血管炎,而随着病程的进展,心肌炎合并心肌坏死,纤维组织充斥在少量存活的心肌纤维之间,最终形成瘢痕,原有结构无法再修复。Lambova等[6]发现纤维组织在系统性硬化中以一种特殊的“马赛克”形式镶嵌分布于各层心室肌。近年来,Dal Piaz等[1]利用延迟增强磁共振成像在一例系统性红斑狼疮并发房颤的患者中发现了广泛性心房纤维化,虽然延迟增强磁共振成像并未广泛应用于此类患者房颤病因学的研究,但此发现在系统性红斑狼疮、RA等自身免疫性疾病患者房颤发生的病因学研究方法方面为研究者打开了思路。综上可知,纤维化作为共同杀手参与各类结缔组织病患者房颤发生的病理过程中。 2 RA患者发生房颤的病理生理学机制 众所周知,RA患者较正常人更易患冠心病和充血性心力衰竭,而冠心病和充血性心力衰竭均是引发房颤的危险因素。许多学者认为,发生于缺血性心肌病和充血性心力衰竭的心房纤维化、电重塑和心肌细胞延展为房颤的发生与维持提供了一个良好的病理生理环境,而后在一些因素的触发和影响下,房颤发生的阈值降低,这些因素包括急性心肌缺血、心房自主性改变和炎症等。通过分析RA患者内环境的共性,发现慢性炎症反应是关键因素。 2.1 结缔组织病患者心房结构重塑 相关研究发现,慢性炎症反应主要通过直接和间接两种病理生理途径诱导RA患者心脏结构重塑并发生房颤,即直接作用于心肌细胞和间接加速其原有的结构性心脏病的发展[7],而这些作用是炎症介质肿瘤坏死因子-α(tumor n

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