Wellens综合征发生交感电风暴1例

作者:邱景伟;浦奎; 刊名:岭南心血管病杂志 上传者:杨静

【摘要】1病例资料患者男性,62岁,因"发作性心前区疼痛1个月,加重3 d"入院,患者入院前1个月反复出现活动时心前区疼痛,为闷痛,伴咽部紧缩感,无出汗,无其他部位放射痛,休息3~5 min可以缓解,未诊治,近3 d来,胸痛发作频繁,低于既往活动强度即可发作,休息仍可缓解,但所需时间延长,自服"速效救心丸"约5~10 min可以缓解,日常活动受限,来我院就诊,就诊时无胸痛发作。既往原发性

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(解放军254医院心血管内科,天津300142)1病例资料患者男性,62岁,因“发作性心前区疼痛1个月,加重3 d”入院,患者入院前1个月反复出现活动时心前区疼痛,为闷痛,伴咽部紧缩感,无出汗,无其他部位放射痛,休息3~5 min可以缓解,未诊治,近3 d来,胸痛发作频繁,低于既往活动强度即可发作,休息仍可缓解,但所需时间延长,自服“速效救心丸”约5~10 min可以缓解,日常活动受限,来我院就诊,就诊时无胸痛发作。既往原发性高血压(高血压)病史5年余,血压最高160/100 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),口服“苯磺酸氨氯地平”5 mg/d,血压控制在140/80 mmHg左右;否认糖尿病病史。查体:血压136/78 mmHg,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿啰音及哮鸣音,心率71次/min,律齐,心界无扩大、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图:胸前导联V1~V5T波深倒置、无病理性Q波及ST段改变(图1a);磷酸肌酸激酶88 U/L(参考值10~200 U/L)、磷酸肌酸激酶同工酶14 OU/L(参考值0~25OU/L),肌钙蛋白I(cTNI)55.08ng/L(参考区间0~34ng/L),D-二聚体0.1 mg/L(参考值0~0.3 mg/L);超声心动图见左心室前壁及前室间隔运动障碍,左心室顺应性下降,射血分数(EF)64.6%。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病),急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛,入院后给予口服“阿司匹林肠溶片100 mg/d;替格瑞洛90 mg,2次/d;阿托伐他汀钙片20 mg,1次/晚;单硝酸异山梨醇酯片20 mg口服,2次/d;低分子肝素钠注射液5 000 U,皮下注射,1次/12 h,注射用单硝酸异山梨醇酯40 mg/d静脉注射,经过治疗后患者的心绞痛频率减少,但仍发作,发作时可见心电图V2~V6T波直立(图1b),缓解后V2~V3T波正负双向(图1c),复查心肌酶正常,根据心电图演变特征考虑Wellens综合征,建议急诊行冠状动脉造影检查,患者拒绝。入院后第2日凌晨6点左右患者静息时发作心绞痛,给予硝酸甘油静脉注射后开始缓解,复查心电图V2~V3T波正负双向,急查肌钙蛋白I(cTNI)81 ng/L、磷酸肌酸激酶126 U/L、磷酸肌酸激酶同工酶18 OU/L,再次建议行冠状动脉造影检查,家属仍犹豫不决,上午09:00左右再次出现心前区疼痛,伴大汗,表情痛苦,静脉注射硝酸甘油,加用盐酸替罗非班加强抗血小板治疗后胸痛逐渐缓解,但仍感胸闷,无呼吸困难,复查心电图仍为V2~V3T波正负双向,无ST压低/抬高及病理性Q波表现;上午10:00左右心电监护示突发室性心动过速、心室颤动,患者意识丧失,立即给予直流电300 J电除颤后转为窦性心律,意识恢复,心电监护示频发室性期前收缩,并且出现R on T现象,查血钾4.6 mmol/L,给予静脉推注胺碘酮150 mg后持续静脉注射(1 mg/min),上午10:17再次出现室性心动过速、心室颤动,患者意识丧失,再次予电除颤恢复窦性心律,意识恢复;复查心电图较前无改变,患者仍感胸闷,精神紧张,心电监护:窦性心律,血压110/60 mmHg,呼吸24次/min。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率84次/min,未闻及杂音。后在20 min内反复出现室性心动过速、心室颤动5次,反复电复律转复为窦性心律,考虑交感风暴,应用艾司洛尔0.5 mg/kg静脉推注,继之0.05~0.20μg/(kg·min)静脉泵入,同时继续胺碘酮静脉注射。鉴于患者极度紧张焦虑,给予

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