早期目标导向治疗对脓毒性休克患者预后影响的荟萃分析

作者:潘涛涛;李青;韦苏芹;郑鹏;沈蕾蕾;高志伟; 刊名:临床急诊杂志 上传者:张燕燕

【摘要】目的:评估早期目标导向治疗(EGDT)对急诊脓毒性休克患者预后的影响。方法:联机检索MEDLINE、Embase、Web of Science等英文数据库,收集2001-11—2018-10期间脓毒性休克患者实施EGDT的英文临床随机对照研究(RCT),按纳入与排除标准选择文献,采用RevMan 5.0软件对数据进行荟萃分析。结果:共纳入4篇RCT,入选患者4 001例,其中EGDT组1 988例,常规治疗组2 013例。EGDT组和常规治疗组住院病死率分别是20.2%和21.7%(OR=0.91,95%CI 0.76~1.08,P=0.29);28 d病死率分别是20.1%和22.0%(OR=0.89,95%CI 0.75~1.06,P=0.19);60 d病死率分别是30.0%和26.5%(OR=0.92,95%CI 0.70~1.20,P=0.52);90 d病死率分别是24.8%和25.0%(OR=0.99,95%CI 0.85~1.15,P=0.87)。结论:EGDT不改善脓毒性休克患者预后。

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早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT)是脓毒性休克患者早期液体复苏的重要治疗策略。2001年Rivers教授证实,与常规治疗组相比,EGDT试验组严重脓毒症或脓毒性休克患者住院病死率(30.5% vs.46.5%,P=0.009)、28 d病死率(33.3% vs.49.2%,P=0.01)以及60 d病死率(44.3% vs.56.9%,P=0.03)均明显降低[1]。此后EGDT被列入拯救脓毒症运动(SSC)国际指南,成为抢救脓毒性休克患者的重要液体复苏策略[2-3]。 然而近年来EGDT在脓毒性休克液体复苏中的地位逐渐受到质疑。2014—2015年间新英格兰杂志连续发表3篇大规模临床随机对照研究(RCT)均证实,与常规液体复苏组相比,EGDT并不能降低急诊就诊的脓毒性休克患者的90 d病死率以及临床结局[4-6]。2016年最新的SSC国际指南将EGDT从推荐意见中删除,而推荐根据动态的血流动力学评估指导进一步的液体复苏[7]。至此,对于EGDT在脓毒性休克患者中液体复苏的地位争论不休,本荟萃分析拟通过对EGDT的RCT研究进行荟萃分析,明确EGDT对脓毒性休克患者预后的影响,同时进一步深入的讨论,以期对EGDT的历史作用进行相对客观的评述。 1 资料与方法 1.1 检索策略 联机检索《医学检索》、生物医学与药理学文献数据库、Cochrane临床试验数据库、科学网数据库。检索策略如下:①英文关键词“goal-directed”or“goal-directed resuscitation”or“early goal-directed therapy”or“EGDT”and“sepsis shock”or“severe sepsis”or“septic shock”;②仅限英文文献,研究年限:2001-11—2018-10。 1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准:①研究设计为RCT研究;②研究对象为脓毒症或脓毒性休克患者;③试验组在对照组采用EGDT复苏治疗策略,对照组采用常规液体治疗;④治疗组和对照组样本量明确,在基线水平均衡可比;⑤试验终点病死率预后指标明确。 排除标准:①非英文的原文;②摘要、病例报道文章;③重复报告、信息太少及无法利用的文献;④未涉及治疗预后的文献等。 1.3 纳入试验的质量评价 由2名评价员独立进行纳入文献的质量评价和提取研究资料以及预后指标,交叉核对结果,如遇到任何分歧,通过讨论解决或由第3方人员仲裁解决。纳入的随机对照研究采用Jadad量表的质量评价标准进行评定,总分1~5分(1~2分为低质量研究,3~5分为高质量研究)。 1.4 研究方法 联机检索并筛选符合纳入标准的文献,剔除符合排除标准的文献。分析临床预后时,纳入那些将EGDT作为试验组治疗急诊脓毒性休克患者主要手段的研究。 1.5 统计学方法 采用RevMan 5.0软件进行统计分析,统计量选择OR、95%CI,采用χ2检验分析统计学异质性,显著水平为α=0.1。无异质性(P>0.1或I2<50%)或异质性较小,则采用固定效应模型;若各研究间异质性明显,则采用随机效应模型。发表偏倚采用漏斗图评价。 2 结果 2.1 文献检索 按检索策略在拟定的数据库中进行检索,初检出英文文献19 964篇,排除非成人RCT、非全文文献,初步筛选出1 589篇,排除治疗组EGDT非主要区别治疗措施1 045篇,重复研究报告、未提供病死率等24篇,然后进一步搜索,共检索出4篇急诊脓毒性休克患者实施EGDT的临床随机对照研究符合纳入标

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