肺炎链球菌的实验诊断及防治研究进展*

资源类型:pdf 资源大小:100.00KB 文档分类:医药、卫生 上传者:杨久

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肺炎链球菌简称肺炎球菌,在自然界中分布广泛,可以在20%~40%孩童的鼻咽和5%~10%健康成人体内发现,在某些特殊环境,如人口集中的医院或军营等,可发现更多数量的肺炎链球菌。肺炎链球菌在全世界范围内是一种非常重要的病原体,可引起多种严重疾病,如肺炎、中耳炎、脑膜炎、鼻窦炎及菌血症等[1-2]。在发展中国家,肺炎链球菌感染甚至可导致死亡[3]。目前,细菌培养还是临床上诊断肺炎链球菌的主要方法,但是此方法检出率较低,且受许多因素的影响。此外,由于大量抗菌药物的广泛使用,使肺炎链球菌的检出率更低[4]。本文就近年来对肺炎链球菌的实验诊断与防治进展进行综述。

1.1 细菌培养

1.1.1 血液培养 自动血培养仪报警后,取出报警培养瓶及该患者的另侧培养瓶,用一次性注射器抽取部分血培养液,一部分用于革兰氏染色,镜检出有革兰阳性链球菌,同时取部分血培养液接种于血平板(儿童则接种1个血平板和1个巧克力平板),置于5%~10% CO2环境下37 ℃温育24 h。挑取疑似菌落做奥普托欣(Optochin)试验和胆汁溶菌试验来确定肺炎链球菌结果。血培养的优点:阳性血培养瓶内肺炎链球菌大量繁殖,可导致可溶性抗原浓度提高,提高肺炎链球菌检出率,且检测之前需要经过革兰氏染色初筛后确定其为链球菌属,而血培养液中的链球菌属最常见的是肺炎链球菌。此法可对检测结果进行方便快捷的报告[5]。可以确定诊断的是,在血液中培养出肺炎链球菌,但是在血液中培养出病原菌检出率很低,儿童血液中检出肺炎链球菌低于10%,成人病例也只有20%~30%的检出率。导致血培养肺炎链球菌检出率低的原因很多,包括采集血液前使用抗菌药物,或者在培养过程中肺炎链球菌自身释放出自溶素等。自溶素不仅使肺炎链球菌自身的细胞死亡,而且可以导致细菌的染色形态发生明显变化,在血液培养瓶中还可以有效抑制次代菌的生长[6-7]

1.1.2 脑脊液检查 脑脊液的细菌培养在脑膜炎的诊断中起到十分重要的作用。使用抗菌药物之前采集1~2 mL脑脊液进行微生物学检测(包括涂片和培养)。脑脊液标本在常温下应在15 min内送达实验室,不能保存于冰箱。依据脑脊液的革兰氏染色与培养能对大多数肺炎链球菌脑膜炎作出诊断,但是如果采样之前患者使用了抗菌药物,则肺炎链球菌的检出率会出现明显偏低,而且脑脊液标本应该得到及时处理,久置会导致其中的病原菌死亡[8],如有全自动血培养仪,则可以将脑脊液、关节液等无菌体液直接注入全自动血培养瓶中进行检测。因此,一般建议做脑脊液培养的同时做血培养。

1.2 涂片镜检 用一次性无菌吸痰器采集痰标本,标本在接种前应先涂片,镜检筛选鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野的合格痰标本[9]、脑脊液等无菌体液,将标本离心后取沉淀进行涂片和革兰氏染色,从阳性报警的血培养瓶中取出少量内容物直接涂片和染色。显微镜下肺炎链球菌是直径小于2 μm的革兰阳性球菌,成对排列,宽端相对,矛尖状,尖端向外,无鞭毛,无芽孢,部分菌株直接涂片可看到荚膜。

1.3 免疫层析试验(ICT) 采用ICT能迅速检测出肺炎链球菌的C多糖细胞壁抗原,简称 NOW试验。NOW试验可以检测体液标本,特别是对肺炎链球菌脑膜炎的脑脊液标本,敏感性高达95%~100%,特异性达100%[10],对支气管肺泡灌洗液与胸腔积液有较高的敏感性和特异性,分别为95%、 87%。特别是对于病情危重不能获得痰液的肺炎患者,NOW试验的快速检测就更有临床意义。Kristoffer等[10]报道血培养肺炎链球菌阳性,而NOW试验的阳性率高达100%,当阳性血液培养瓶放置达30 d后,取血液作传代培养后出现无菌生长,NOW试验仍然为阳性时具有重要的临床诊断意义[11]

1.4 酶联免疫吸附试验(ELISA) 肺炎结合疫苗临床评价认为,人血清中肺炎链球菌荚膜多糖型特异IgG抗体含量的测定方法非常重要。最新一代测量肺炎链球菌荚膜多糖抗体含量的测定方法为ELISA,肺炎链球菌表面黏附蛋白A(PsaA)在90%的肺炎链球菌血清型中均有存在,其是肺炎链球菌细胞表面表达的一种共同蛋白,不同的血清型肺炎链球菌的PsaA相对分子质量不同。抗-PsaA IgG ELISA法是用天然或重组的PsaA制备成的免疫球蛋白(IgG)来进行ELISA试验,该方法可以用来检测血浆或脑脊液标本。可以根据标准血清中的IgG含量,通过计算得到待检血清标本中IgG抗体的浓度[12]。可根据患者脑脊液或者血浆的抗-PsaA浓度升高对侵袭性肺炎链球菌病进行特异性诊断,而且不受服用抗菌药物的影响[13]

1.5 核酸扩增技术 提取肺炎链球菌的DNA模板后,即可进行实时荧光PCR。PCR技术检测肺炎链球菌的共用靶标记物是肺炎链球菌溶血素基因。痰标本中肺炎链球菌的检出率为68%~100%,感染性病原菌的肺炎链球菌DNA检出量明显高于正常定植菌的量[14]。文献报道,脑脊液和血液中肺炎链球菌DNA检出量可以用来作为儿童侵袭性肺炎链球菌病的预后观察指标[15]。随着分子生物学技术的发展,采用实时荧光PCR方法检测肺炎链球菌,具有良好的临床应用前景[16]

2.1 一般预防措施 肺炎链球菌主要通过咳嗽、打喷嚏释放出来的呼吸道飞沫进行传播,所以在拥挤的环境当中更容易传播。儿童是主要的高危人群,因为儿童正处于生长发育的重要阶段,应该根据其各阶段特点,及时添加生长发育所需要的辅食,满足各项营养素的供给,并积极参加体育锻炼、预防和治疗某些营养性疾病。在我国,可以使用的预防肺炎链球菌的疫苗主要有两类,一类是肺炎链球菌结合疫苗(PCV7),另一类是23价肺炎链球菌多糖疫苗(PPV23)。2000年,PCV7在美国获准上市,主要用于5岁以下儿童的预防接种。PCV7对疫苗血清型IPD的有效性达97.4%[17]。WHO建议对于5岁以下儿童病死率超过50‰(每1 000名活产儿中有50名死亡),或者每年儿童死亡人数超过50 000的国家,需要将PCV7纳入国家计划免疫[18]。另外,因为HIV病毒携带者感染疾病的风险高于正常人的300倍,在HIV感染高发的国家也建议接种PCV7[19]。已接种过PCV7的2岁以上健康儿童不推荐接种PPV23;在接种PCV7的基础上高危儿童(大于2岁),或者在不能获得PCV7时可考虑接种PPV23[20]。据统计,2006-2008年中国地区儿童感染肺炎链球菌的血清型主要有5种,其中PCV7覆盖了4个血清型,PCV13覆盖了另一个血清型19A[21]

2.2 合理用药 肺炎链球菌的耐药问题已经成为全球关注的难题。随着抗菌药物的大量使用,出现了更多的多重耐药菌株,临床应该根据药物的药效学和药代动力学资料为患者选择合理的抗菌药物,才能有效控制耐药菌株的扩散。对于社区获得性呼吸道感染患者,应选择经验治疗。轻度肺炎可以口服抗菌药物,阿莫西林可作为首选,因为其具有良好的药代动力学,半衰期长、吸收好,也可以选择阿莫西林/克拉维酸(7∶1剂型)[22]。随着大量使用抗菌药物和长时期经验用药,使得多重耐药菌株和耐青霉素肺炎链球菌菌株(PNSP)陆续增多[23],临床上必须严格加强监测肺炎链球菌的耐药性。国外研究证实,使用阿莫西林或者青霉素常规剂量,能够充分治疗MIC50为2~4 mg/L肺炎链球菌引起的肺炎[24]。对于中耳炎患者,可以考虑用大剂量的阿莫西林或者阿莫西林/克拉维酸。免疫力较好的患儿在早期可暂不考虑抗菌药物。有指征的患者可以选择口服阿莫西林或者青霉素,如果3 d后治疗无效者可考虑阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛等药物[22]。需注意的是,对于高度耐药菌株所致感染患者适合注射头孢曲松。疑似肺炎链球菌脑膜炎感染时,经验治疗可考虑万古霉素联合第三代头孢菌素如头孢曲松等,而对于头孢菌素过敏的患者,可考虑使用万古霉素联合利福平[25]。还可以考虑选择的抗菌药物有氯霉素或者美罗培南等。

本文对肺炎链球菌的实验诊断和治疗进展进行了综述,列举了近年来诊断肺炎链球菌的一些新方法,如肺炎链球菌抗原的检测、核酸扩增技术等方法。目前,用于快速诊断肺炎链球菌的方法还有很多,如斑点杂交法[26] 、PCR电泳法[27]、盒式PCR等[28],这些诊断方法与传统方法相比,特异度、灵敏度高,且能快速诊断肺炎链球菌,大大节省了诊断时间,为患者留下了宝贵的治疗时间。而对于肺炎链球菌感染的治疗,近几年也得到了不断地发展,医生们应根据其丰富的临床经验和一些辅助技术进行诊断,对患者进行有效治疗,对于耐药性不同的菌株应给予不同的抗菌药物。但目前抗菌药物的滥用仍是一大问题,在减少抗菌药物使用的情况下,不断开发新的检测方法和治疗方法是目前防治肺炎链球菌感染最有效的措施。

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文档信息

【作者】 刘小花  陈涛  陈宇宁 

【关键词】肺炎链球菌 实验诊断 防治 

【出版日期】2017-01-01

【分类号】R446.5