136例进展期胃癌临床分析

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【作者】 雒平胤  尹卫东  顾保新  王永志 

【关键词】进展期胃癌 根治术 术中化疗 腹腔内温热化疗 

【出版日期】2005-09-30

【摘要】目的:探讨进展期胃癌(AGC)手术及术中化疗等综合治疗的临床效果。方法:对136例AGC患者的临床资料进行回顾性分析。136例中Ⅱ期58例行胃癌标准根治(D2)术;Ⅲ期78例行胃癌扩大根治(D3)术,78例中13例行全胃切除“P”型空肠襻代胃Roux-en-Y术(PR),27例近端胃癌行联合脏器切除术。136例术中均进行静脉化疗和腹腔内温热化疗。结果:术后119例(87.5%)随访1-5年,Ⅱ期、Ⅲ期胃癌行D2、D2术后1、3、5年生存率分别为89.7%、64.5%、42.8%和83.7%,51.1%、35.1%。结论:AGC实施规范合理的胃癌根治术(D2、D3),并在术中应用静脉化疗和腹腔内温热化疗,可提高术后生存率。

【刊名】新疆医科大学学报

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胃癌是常见的恶性肿瘤之一,其发病率、死亡率 均居恶性肿瘤首位〔1〕。胃癌组织浸润达肌层或浆膜 层称为进展期胃癌(advaneed gastric。areinoma, AGC),此时患者多伴有淋巴、血行及/或腹膜转移, 或直接浸润扩散,故也称为中晚期胃癌。我们1989 年5月一2004年5月采用胃癌标准根治(DZ)术、胃 癌扩大根治(D3)术治疗AGC 136例,术中应用静脉 化疗(vein ehemotherapy)和腹腔内温热化疗(intra- peritoneal hyperthermia ehemoperfusion,IHCP), 疗效满意,现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料本组136例AGC患者,男性92 例,女性44例,年龄27一81岁,平均47.5岁。136 例患者从出现症状至就医时间为2一13个月,平均 5个月。按1987年UICC关于胃癌TNM分期,136 例中n期胃癌(包括TZN,、T3N。)58例;ma期胃癌 (包括T3N:、T;Nl)51例,mb期胃癌(包括T3N:、 T;NI)27例。病理类型:中分化腺癌79例,低分化 腺癌38例,未分化腺癌10例,粘液癌9例。n例 无淋巴结转移,125例有淋巴结转移,N172例,NZ 53例。肿瘤位置:A区59例,AM区41例,M区24 例,MC区和C区各6例。 1.2治疗方法根据n、m期胃癌区域淋巴结转移 规律,即清除淋巴结转移的组站数应大于淋巴结转 移的组站数(D>N原则),58例fl期胃癌行D:术, 51例ma期行D3术,其中13例行全胃切除“P”型 空肠禅代胃Roux一en一Y术(PR),27例Illb期行D3 +联合胰体、胰尾、脾脏切除术。136例AGC患者 关腹前行IHCP,即用43℃蒸馏水持续灌洗腹腔,30 min后吸净。再用5一氟脉嗜咙(5一Fu) 750 mg溶人 43℃200 ml生理盐水中,保留腹腔化疗。术中患者 均行常规静脉全身化疗,丝裂霉素(MMC)6 mg十5- Fu 500 mg+亚叶酸钙(CF)200 mg分别配人生理 盐水中缓慢静脉滴注。术后患者均常规进行全身化 疗,基本化疗方案为:(1)FM方案:第1、8天MMC 6一8 mg/mZ+生理盐水40~50 ml静脉滴注,第1 ~5天5一Fu 500一750 mg+5%葡萄糖500 ml静脉 滴注,每28天重复,用药4一5周。(2)FA方案:5- Fu用药同前,阿霉素(ADM)40~50 mg/mZ+生理 盐水40一50 ml缓慢静脉滴注,每21天重复。 ADM可用表阿霉素(Epi一ADM)或柔毗星代替。上 述化疗方案,在使用中均加用CF 200 mg静脉滴 注,以强化5一Fu在胃癌化疗中的作用。 2结果 术后119例(87.5%)随访1~5年,17例失访。 11期、m期胃癌行D:、D,后1、3、5年生存率分别为 89.7%、64.5%、42.8%和83.7%、51.1%、35.1肠。 136例AGC患者术后发生并发症8例(5.9%),其 中左幅下脓肿2例,胸腔积液2例,腹腔感染4例。 其中1例术后gd发生吻合口漏,再手术后因多脏 器功能衰竭死亡。 3讨论 3.1胃癌的诊断胃癌临床早期几乎没有症状,但 对有下列症状的患者要提高警惕圈:(l)中年以上、 无胃病史,出现原因不明的上腹不适、隐痛、食欲减 退、消瘦等;(2)有长期慢性胃病史,近期加重,经药 物治疗症状无明显好转;(3)原因不明的贫血、黑便、 呕血或咖啡样物;(4)已确诊有胃溃疡、胃息肉或萎 缩性胃炎的。有良性病变胃切除术史者,重新出现 胃部症状的。对可疑病例应做气钡对比造影、胃镜 检查,本组6例术前胃镜病理阴性者再次经胃镜检 查,并经手术病理证实为胃癌。因此,对病理检查阴 性的可疑患者,应在短期内再复查,防止漏诊。 3.2胃癌手术的必要条件和基本原则 3.2.1胃癌手术方案的合理性及必要条件(1)对 病人全身状态应有正确的估计,有无心、肺、肝、肾功 能障碍及血压异常、低蛋白血症、糖尿病等;对老年 病人,能否经得起手术创伤,应做好充分的术前准备 工作,故病人自身条件是手术安全性和根治性的基 础;(2)病期是设计手术方案的依据;(3)肿瘤自身的 生物学行为是进行个体化治疗的关键;(4)医师的手 术技能、围手术期的良好管理是DZ、D。术得以实施 的保证。近年研究证明,胃癌的淋巴结转移主要受 病期早晚和癌肿自身生物学行为影响。因此,病期 和生物学行为是选择D:、D,术的主要依据田。 3.2.2胃癌手术的基本原则比习(l)体位适宜, 术野开阔,无瘤操作,彻底根治;(2)开腹后对癌进展 状况进行认真地观察,如浆膜面浸润情况、淋巴结转 移程度及肝、腹膜、卵巢等有无转移,以决定切除范 围;(3)广泛切除胃,防止切端残留癌;(4)彻底清除 胃周各站淋巴结;(5)尽早阻断胃周围的血行和淋巴 回流;(6)避免对病灶的机械刺激;(7)对不能根治者 酌情行姑息性手术,以改善症状;(8)重视术中化疗 及IHCP。 3.3根治手术 3.3.1胃癌淋巴结清除术本组125例有淋巴结 转移的AGC患者中,7例( 5.6%)出现跳跃性转移, 与徐惠绵等川报道的6.8%近似。随着病期的进 展,淋巴结转移的站数和各淋巴结转移率随之增加, 不同病期胃癌淋巴结的清除范围也不同,张一楚川 研究证明,中、晚期胃癌行D>N(D:+以上)清扫术 的5年生存率分别为55.5%和46,4%,而D一N清 除术者分别为27.5%和17.8%,前者明显高于后 者,提高了5年生存率,说明施行D>N清除术的重 要性。胃癌淋巴结清除术达到绝对根治的标准是: 清除淋巴结转移的组站数应大于淋巴结转移的组站 数(D>N原则)〔司,但由于淋巴结跳跃性转移组站 数往往超过应清除淋巴结的组站数,易造成转移淋 巴结的残留,使本应绝对治愈的手术,成为相对治愈 或姑息性手术。因此,我们对术中判断的N。、Nl病 例和不能准确地识别是否转移的病例,一般行DZ 术,对NZ则行D3术。临床医生应根据淋巴结跳跃 性转移的临床病理特点,扩大淋巴结清除范围,提高 胃癌根治手术后的生存率。 3.3.2全胃切除及联合脏器切除对AM区、M 区、MC区胃癌患者和第三站N。⑧p、⑩、0组淋巴 结肿大者及肿瘤侵出浆膜与胰腺尾粘连者,行D3 和脾、胰体、胰尾联合切除术。因单纯剥离胰腺被膜 及脾门淋巴脂肪组织难以将淋巴结清除彻底,尤其 脾门处脂肪组织很难切净。对侵及胰头者,无法行 D3术联合胰十二指肠切除者,可用电刀将胃肿瘤从 胰腺被膜上剔除,并将被膜面电凝,局部热疗使残留 瘤细胞死亡,并防止胰瘩。本组27例近端胃癌行联 合胰体、胰尾、脾脏切除者,术后左隔下脓肿2例(7. 4%),常规在隔下置管行负压引流,以防积液感染。 13例肿瘤位于AM区、MC区患者行PR,1例术后 gd吻合口漏,再手术后因感染死亡。因此,除注意 纠正全身低蛋白血症外,手术中游离责门周围时应 保证良好的血供,避免吻合口张力过大。 3.4重视术中化疗和IHCP 3.4.1静脉化疗术中静脉滴人MMC 6 mg+5- Fu 500 mg斗一CF 200 mg,胃内注人5一Fu 500 mg,术 后第1天再静脉滴人5一Fu 500 mg+CF 200 mg,这 样有利周围循环中癌细胞的杀灭。静脉化疗基本以 5一Fu为中心构成联合化疗方案,同时使用CF强化 5一Fu的作用。 3.4.2 IHC挤81 IllCP自1980年由Spratt首先应 用于临床,作为A(汇和卵巢肿瘤术后的辅助疗法,在 日本和西方国家已广泛应用。研究表明川,胃癌根治 术中发现腹腔脱落癌细胞(exfoliatedeaneer eell,ECC) 是术后腹膜转移的原因,发病为50%左右,是影响 AGC预后最重要的因素,故胃癌根治手术必须充分 地切除原发癌肿,彻底清除胃周淋巴结,完全杀灭腹 腔脱落癌细胞。近20年临床应用表明,IHCP能有效 杀灭腹腔内游离的肿瘤细胞和微小癌转移灶,预防肿 瘤复发,提高术后生存率。陈峻青等[10〕研究认为, 43℃低渗液将癌细胞浸泡20而n可使癌细胞失活。 孙念绪等[lll认为腹腔化疗是消灭腹腔内游离癌细胞 或预防和减少胃癌复发的最佳方法,并且温热和化疗 药有明显协同作用。本组136例A(犯患者均将750 mgs一Fu溶人43℃生理盐水200ml中,灌洗腹腔,在 蒸馏水冲洗以破坏肿瘤细胞基础上,腹腔化疗可使腹 腔内游离癌细胞和/或微小癌灶直接浸浴在高浓度的 抗癌药液中,延长了药物和肿瘤细胞接触时间,提高 了药物对肿瘤细胞的杀伤能力。本组资料显示,腹腔 内注入化疗药,不会引起腹腔粘连,不影响吻合口和 腹壁切口的愈合。136例进展期胃癌临床分析@雒平胤$新疆生产建设兵团医院外一科!新疆乌鲁本齐830000 @尹卫东$新疆生产建设兵团医院外一科!新疆乌鲁本齐830000 @顾保新$乌鲁木齐六道湾医院!新疆乌鲁本齐830000 @王永志$新疆医科大学第五附属医院内一科!新疆乌鲁本齐830000进展期胃癌;;根治术;;术中化疗;;腹腔内温热化疗目的:探讨进展期胃癌(AGC)手术及术中化疗等综合治疗的临床效果。方法:对136例AGC患者的临床资料进行回顾性分析。136例中Ⅱ期58例行胃癌标准根治(D2)术;Ⅲ期78例行胃癌扩大根治(D3)术,78例中13例行全胃切除“P”型空肠襻代胃Roux-en-Y术(PR),27例近端胃癌行联合脏器切除术。136例术中均进行静脉化疗和腹腔内温热化疗。结果:术后119例(87.5%)随访1-5年,Ⅱ期、Ⅲ期胃癌行D2、D2术后1、3、5年生存率分别为89.7%、64.5%、42.8%和83.7%,51.1%、35.1%。结论:AGC实施规范合理的胃癌根治术(D2、D3),并在术中应用静脉化疗和腹腔内温热化疗,可提高术后生存率。[1] 陈峻青,张文范.全国胃癌根治术学术讨论会议采访纪要[J]. 实用外科杂志,1985.5(2):111-112. [2]张文范.胃癌合理根治术式的探讨[J].实用外科杂志,1985, 5 (2):59. [3]徐惠绵.Ⅱ、Ⅲ期胃癌D2、D3淋巴结清扫的原则及适应证[J]. 中国现代手术学杂志,2002,6(2);83-85. [4]林言箴.胃癌扩大根治术[J].实用外科杂志,1985,5(2):63. [5]陈峻青,夏志平.胃肠癌根治手术学[M].北京:人民卫生出版 社,1999.19. [6]徐惠绵,刘春莲,单吉贤,等.胃癌淋巴结跳跃性转移的临床病 理分析[J].中国实用外科杂志,1995,15(10):615. [7]张一楚.进展期胃癌淋巴结清扫及胃切除范围[J].中国实用外 科杂志,2001,2l(7):392-394 [8]冯国光,郁宝铭,周锡庚.腹腔化疗在防治胃肠道癌术后复发中 的应用[J].中国实用外科杂志,1995,15(12):720. [9]罗奋,沈敏,蔡端.腹腔温热化疗研究现状和进展[J].国外医学 肿瘤学分册,2001,28(2):43. [10]陈峻青,王舒宝,徐惠锦,等.胃癌根治切除并温热低渗液腹腔 灌洗的疗效分析[J].中华医学杂志,2001,81(12):730-732. [11]孙念绪,马宏敏,詹新恩,等.胃肠道肿瘤化疗途径的进展[J]. 普外临床,1996,11:15-17.

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